住院患者知情同意書(參考版)
2024-10-13 13:13本頁(yè)面
【正文】 麻醉科聯(lián)系電話：201年月日。2小時(shí)后飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則?！裨?4小時(shí)內(nèi)，不得駕駛各類機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車，不得操縱復(fù)雜、危險(xiǎn)的機(jī)器或儀器（如車床）及從事其它高危作業(yè)（如電工、高空作業(yè)等）。離院情況：頭暈（□有□無）、活動(dòng)自如（□是□否），惡心嘔吐（□有□無），恢復(fù)評(píng)分分，血壓/mmHg，SpO2%，HR次/分；麻醉中特殊情況及處理措施：。其它用藥情況：。麻醉經(jīng)過：麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命體征（□平穩(wěn) □輕度波動(dòng) □明顯波動(dòng)）；嘔吐（□無 □有）呼吸停頓（□無 □有）心律失常（□無 □有）； 其它異常情況?；颊撸覍伲┖炞峙c患者關(guān)系聯(lián)系電話麻醉科醫(yī)師簽名201年月日非住院患者麻醉小結(jié)單患者情況：體重kg禁食時(shí)間：小時(shí)ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □□+常規(guī)監(jiān)測(cè)：□BP□HR□R□SpO2□ECG。10可能出現(xiàn)膿腫，氣胸，截癱，頭痛，感染，顱腦癥狀11麻醉醫(yī)生可能根據(jù)需要更換麻醉方式12患者可能因病情為重死亡13患者可能因呼吸困難需切開氣管做輔助呼吸我院麻醉科醫(yī)師將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者施行麻醉，力爭(zhēng)將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。8其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外。5全麻和搶救氣管插管時(shí)發(fā)生插管困難、插管失敗、牙齒脫落、唇、舌、喉水腫、聲嘶、全麻后蘇醒延遲。3呼吸抑制、肺部感染、嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心肺功能障礙、衰竭。其他說明：聲明人簽字：年月日返回醫(yī)院時(shí)間年月日分第五篇：非住院患者麻醉知情同意書非住院患者麻醉知情同意書姓名性別□男□女年齡歲門診號(hào)臨床診斷擬行診療方式由于手術(shù)要求,有些麻醉要在手術(shù)室外做,以減輕病人的痛苦,讓病人更好地接受醫(yī)院的檢查,我們做到風(fēng)險(xiǎn)共知,共擔(dān),、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴(yán)重多臟器功能損害。我在簽署貴院住院知情同意書中：”住院期間不要離開醫(yī)院”的條款后，聲明如下：本人離院后發(fā)生的一切事件和責(zé)任由本人承擔(dān)，與貴院無關(guān)；并且愿承擔(dān)離院期間應(yīng)負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用?；挤剑簩?duì)于上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀，對(duì)該告知同意并遵守，如有違背，自愿承擔(dān)由此帶來的不利后果。因此，不論治療結(jié)果如何，請(qǐng)相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事，圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔(dān)法律后果。各項(xiàng)制度（略）九請(qǐng)您監(jiān)督我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請(qǐng)您向醫(yī)院舉報(bào)。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護(hù)，生活照護(hù)和人身監(jiān)護(hù)有您的家人負(fù)責(zé)。六您的委員托書我的委托如下：本人住院期間，因?yàn)榧膊≡虿荒鼙磉_(dá)意愿，不能有效配合醫(yī)務(wù)人員時(shí)，委托XXXX為我的代理人，代理權(quán)限如下：委托人住院期間與醫(yī)院就知情告知，診斷，治療，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用承擔(dān)等問題，發(fā)表選擇和決定性意見，簽署各種法律文件和辦理各種醫(yī)院相關(guān)手續(xù)。如擅自外出，我們將第一時(shí)間聯(lián)系您，并立即通知您的家屬，如果聯(lián)系不上我們將立即報(bào)警，后果按自動(dòng)出院辦理。五短暫離院住院期間請(qǐng)您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和
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