開放病房住院患者及家屬知情同意書(參考版)
2024-10-13 22:05本頁面
【正文】 其他說明：聲明人簽字：年月日返回醫(yī)院時間年月日分。我在簽署貴院住院知情同意書中：”住院期間不要離開醫(yī)院”的條款后，聲明如下：本人離院后發(fā)生的一切事件和責任由本人承擔，與貴院無關；并且愿承擔離院期間應負擔的住院費用?；挤剑簩τ谏鲜鰠f(xié)議內(nèi)容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如有違背，自愿承擔由此帶來的不利后果。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應按正常途徑協(xié)商或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事，圍攻醫(yī)務人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。各項制度（略）九請您監(jiān)督我們的醫(yī)療服務工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院負責的是醫(yī)療照護，生活照護和人身監(jiān)護有您的家人負責。六您的委員托書我的委托如下：本人住院期間，因為疾病原因不能表達意愿，不能有效配合醫(yī)務人員時，委托XXXX為我的代理人，代理權限如下：委托人住院期間與醫(yī)院就知情告知，診斷，治療，醫(yī)療風險和費用承擔等問題，發(fā)表選擇和決定性意見，簽署各種法律文件和辦理各種醫(yī)院相關手續(xù)。如擅自外出，我們將第一時間聯(lián)系您，并立即通知您的家屬，如果聯(lián)系不上我們將立即報警，后果按自動出院辦理。五短暫離院住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。四風險共擔疾病風險：疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化，治療不效，合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風險可隨時發(fā)生，有的是可以預見的，有的是不能預見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風險。二患者義務遵守國家法律法規(guī)，醫(yī)院制度和規(guī)定；尊重醫(yī)務人員的勞動：繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務人員進行必要的檢查和治療；影響醫(yī)務人員如實告知與診療活動有關的病情，病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診誤治或病情惡化等損害時，將由患者承擔責任。您的姓名權和肖像權會得到尊重，您有對醫(yī)生服務和不同治療方案有選擇權，有權利從醫(yī)生處獲知有關自己的病情，醫(yī)生的診斷，病情的發(fā)展，為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利?；颊吆灻海ɑ颍┐砣撕灻号c患者關系：談話醫(yī)師簽名：日期年月日時分第五篇：住院患者知情同意書范例住院患者知情同意書范例尊敬的XX患者歡迎您來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關的法律，法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。為保證患者得到連續(xù)的治療和護理，要求患者住院期間不得離開醫(yī)院，若未經(jīng)醫(yī)生批準患者外出，發(fā)生意外后果自負?；颊叩碾[匿性疾病可能會導致的病情變化或死亡，癱瘓的患者久病可能出現(xiàn)抑郁、絕望等悲觀情緒，產(chǎn)生心理障礙，可能出現(xiàn)自殘、暴力或自殺傾向與行為。偏癱、截癱患者，由于長期臥床可能會發(fā)生壓瘡、尿路感染、結石，墜積性肺炎、深靜脈血栓、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關節(jié)脫位、關節(jié)痙攣變形、疼痛；卒中、腦外傷患者發(fā)生一些并發(fā)癥，如癲癇等?；颊咴诓》績?nèi)、走廊行走時及到四樓康復門診治療往返途中應有家屬、陪護或者患者的監(jiān)護人伴其左右，應注意安全，以防跌倒、骨折等意外發(fā)生?；颊吆灻喝掌冢耗暝氯栈颊呤跈嘤H屬簽名：日期：年月日授權親屬與患者關系：日期：年月日患者監(jiān)護人簽名：日期：年月日監(jiān)護人與患者的關系：____________監(jiān)護人授權的代理人簽名：日期：年月日醫(yī)師簽名：日期：年月日談話地點：第四篇：康復科住院患者知情同意書康復科患者知情同意書為使患者對自己所患疾病的診療方法、預后、可能發(fā)生的意外、安全要求及費用知情并決定是否在康復醫(yī)學科診治，請您認真閱讀以下9條：本科室主要治療
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