尸體解剖檢查患者家屬知情同意書(shū)(參考版)
2024-11-09 18:05本頁(yè)面
【正文】 復(fù)印的病案資料加蓋“煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院病歷復(fù)印專(zhuān)用章”。五、復(fù)印病歷：患者出院7天后，可到本院病案室申請(qǐng)復(fù)印病歷資料，復(fù)印病歷時(shí)除提供患者相關(guān)住院證明（門(mén)診病歷、住院發(fā)票）外，必須出具以下原始證件：①?gòu)?fù)印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復(fù)印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書(shū)，受委托人身份證；③家長(zhǎng)復(fù)印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長(zhǎng)身份證和戶口??；④死亡患者近親屬?gòu)?fù)印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；⑤患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由本院醫(yī)護(hù)人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。否則醫(yī)保（參合）患者有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)保（參合）患者享有醫(yī)保（合作醫(yī)療）范圍外費(fèi)用的簽字知情權(quán)。屬住院分娩的還需要提交有效的準(zhǔn)生證明和出生醫(yī)學(xué)證明及復(fù)印件。逾期未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的，自登記之日起按新入院對(duì)待，之前發(fā)生的住院費(fèi)用作出院結(jié)算處理，不予補(bǔ)償。任何傷害醫(yī)務(wù)人員人身安全以及影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的違法行為，醫(yī)院都將通過(guò)法律手段予以解決。當(dāng)您和親屬有違背承諾的行為，醫(yī)院或有關(guān)部門(mén)將根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)以及醫(yī)院管理制度采取措施處理。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；樹(shù)立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。請(qǐng)您保管好您的物品和錢(qián)財(cái)，防止失竊，一旦丟失，后果自負(fù)；請(qǐng)愛(ài)護(hù)公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發(fā)生火災(zāi)或電擊，否則一切后果自負(fù)；請(qǐng)服從科室管理，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請(qǐng)倒入垃圾桶內(nèi)，保持病房的整潔衛(wèi)生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應(yīng)預(yù)防患者墜床、滑倒等危險(xiǎn)。請(qǐng)您和親屬不要進(jìn)入診治場(chǎng)所（護(hù)士站、治療室等）；不得擅自翻閱、涂改、竊取病歷。為避免耽誤治療，請(qǐng)注意查詢您的住院押金余額。醫(yī)院實(shí)行預(yù)付費(fèi)制度，請(qǐng)您和親屬按時(shí)交納醫(yī)藥費(fèi)用，按期結(jié)賬出院。您和親屬有服從治療，遵從醫(yī)囑的義務(wù)；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負(fù)。您和親屬有要求醫(yī)院解釋所付醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利；當(dāng)您屬于醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等非自費(fèi)醫(yī)療時(shí)，請(qǐng)按“醫(yī)保（參合）須知”執(zhí)行。一、您（患者）和親屬的權(quán)利和義務(wù)：您和親屬有對(duì)病情和醫(yī)護(hù)人員采取的治療方案知情同意的權(quán)利和對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出意見(jiàn)和得到答復(fù)的權(quán)利；請(qǐng)您以委托書(shū)形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。為了使您得到安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)患雙方以相互尊重為前提，各自承擔(dān)一定的責(zé)任和義務(wù)?；颊吆灻喝掌冢耗暝氯栈颊弑O(jiān)護(hù)人簽名：日期：年月日監(jiān)護(hù)人與患者的關(guān)系：____________監(jiān)護(hù)人授權(quán)的代理人簽名：日期：年月日醫(yī)師簽名： _________日期：年月日第五篇：患者入院知情同意書(shū)[模版]甘肅省武威腫瘤醫(yī)院住院病人知情同意書(shū)尊敬的病員及親屬：感謝您對(duì)我院的信任。您以下的簽字表明：（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋?zhuān)唬?）您已經(jīng)理解并同意上述內(nèi)容；（3）您和家屬已充分了解住開(kāi)放病房可能的風(fēng)險(xiǎn)，仍自愿選擇入住開(kāi)放病房，并同意 承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。1特別申明：開(kāi)放病房旨在為所有患者提供最少限制的治療環(huán)境，但是精神疾病的特點(diǎn)使得患
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