ect檢查知情同意書(參考版)
2024-11-09 12:48本頁面
【正文】 受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日（注：如果受試者不識字時(shí)尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時(shí)則需代理人同意）。試驗(yàn)后利益分享：當(dāng)研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預(yù)措施已證明安全有效時(shí)，他們是否會提供給受試者，何時(shí)、如何提供，以及是否要付錢等。如果因?yàn)槟鷽]有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。如果繼續(xù)參加研究，會對您造成嚴(yán)重的傷害，研究者也將會中止研究的進(jìn)行。自由退出：作為受試者，您可隨時(shí)了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。費(fèi)用和補(bǔ)償：如果您因參與這項(xiàng)研究而受到傷害：如發(fā)生與該項(xiàng)臨床研究相關(guān)的損害時(shí)，您可以獲得免費(fèi)治療和／或相應(yīng)的補(bǔ)償。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個(gè)人資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。如果研究結(jié)束時(shí)，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。如果標(biāo)識符必須保留，說明為什么。例如：您的血/尿標(biāo)本將以研究編號數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識。隱私問題：（過程中的隱私保護(hù)和結(jié)果發(fā)表的隱私保護(hù)）如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。您的樣本采集將嚴(yán)格按照無菌要求操作，標(biāo)本的采集可能會有一些非常小的風(fēng)險(xiǎn)，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。此外，危險(xiǎn)還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。如果認(rèn)為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險(xiǎn)，要介紹并評估這些危險(xiǎn)。需要說明收益是對個(gè)人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。您的樣品僅用于 研究。（例如：如果您同意參與這項(xiàng)研究，我們將對每位受試者進(jìn)行編號，建立病歷檔案。研究目的：（背景意義—簡寫）（包括國內(nèi)、國外研究進(jìn)展）――語言要求通俗易懂。本次研究已通過本研究機(jī)構(gòu)倫理審查委員會審查。本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床研究。此項(xiàng)目由xx資助進(jìn)行。研究背景介紹（簡寫）：您將被邀請參加一項(xiàng)，由xx PI和xx研究機(jī)構(gòu)（PI電話號碼）主持的研究?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人／法
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