化療知情同意書(參考版)
2024-10-20 21:39本頁(yè)面
【正文】 簽字：_____________________________****年**月**日。如果您同意以上的條款，請(qǐng)?jiān)谙旅婧炞?。您在試?yàn)中得到的信息僅僅為了試驗(yàn)的目的，在這個(gè)同意書上簽字表明您同意保守秘密，不將產(chǎn)品的信息泄露。舒適如果需要，您在試驗(yàn)的任何時(shí)候都可以要求暫停，您只需要告訴試驗(yàn)員您要求暫停就可以了。在這個(gè)同意書上簽字表示您同意我們?cè)谠u(píng)估和演示系統(tǒng)時(shí)可以使用您的聲音和錄制的圖像。在試驗(yàn)中您提供的信息，再加上其他試驗(yàn)用戶的信息，將幫助我們找出改進(jìn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的方法。試驗(yàn)收集的數(shù)據(jù)試驗(yàn)的觀察人員將記錄您是怎樣使用本系統(tǒng)的，例如，本系統(tǒng)的某一部分是否簡(jiǎn)單易用。受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日（注：如果受試者不識(shí)字時(shí)尚需見證人簽名，如果受試者無(wú)行為能力時(shí)則需代理人同意）第五篇：知情同意書試驗(yàn)知情同意書試驗(yàn)用戶姓名_____________________試驗(yàn)用戶編號(hào)_____________（試驗(yàn)人員填寫）目的您現(xiàn)在所參與的系統(tǒng)試驗(yàn)是有償實(shí)驗(yàn)，其目的是幫助我們測(cè)試我們的系統(tǒng)是否簡(jiǎn)單、易學(xué)、好用。試驗(yàn)后利益分享：當(dāng)研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預(yù)措施已證明安全有效時(shí)，他們是否會(huì)提供給受試者，何時(shí)、如何提供，以及是否要付錢等。如果因?yàn)槟鷽](méi)有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。如果繼續(xù)參加研究，會(huì)對(duì)您造成嚴(yán)重的傷害，研究者也將會(huì)中止研究的進(jìn)行。自由退出：作為受試者，您可隨時(shí)了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。費(fèi)用和補(bǔ)償：如果您因參與這項(xiàng)研究而受到傷害：如發(fā)生與該項(xiàng)臨床研究相關(guān)的損害時(shí)，您可以獲得免費(fèi)治療和／或相應(yīng)的補(bǔ)償。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門或倫理審查委員會(huì)的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個(gè)人資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對(duì)您的身份保密。如果研究結(jié)束時(shí)，資料沒(méi)有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。如果標(biāo)識(shí)符必須保留，說(shuō)明為什么。例如：您的血/尿標(biāo)本將以研究編號(hào)數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識(shí)。隱私問(wèn)題：（過(guò)程中的隱私保護(hù)和結(jié)果發(fā)表的隱私保護(hù)）如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。您的樣本采集將嚴(yán)格按照無(wú)菌要求操作，標(biāo)本的采集可能會(huì)有一些非常小的風(fēng)險(xiǎn)，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會(huì)有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。此外，危險(xiǎn)還包括對(duì)受試者群體或參與的人群可能的不良影響。如果認(rèn)為受試者可能有受到身體、心理、社會(huì)或其他傷害的危險(xiǎn)，要介紹并評(píng)估這些危險(xiǎn)。需要說(shuō)明收益是對(duì)個(gè)人直接有益的，還是間接的，對(duì)社會(huì)的好處。您的樣品僅用于 研究。（例如：如果您同意參與這項(xiàng)研究，我們將對(duì)每位受試者進(jìn)行編號(hào)，建立病歷檔案。研究目的：（背景意義—簡(jiǎn)寫）（包括國(guó)內(nèi)、國(guó)外研究進(jìn)展）――語(yǔ)言要求通俗易懂。本次研究已通過(guò)本研究機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)審查。本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床研究。此項(xiàng)目由xx資助進(jìn)行。研究背景介紹（簡(jiǎn)寫）：您將被邀請(qǐng)參加一項(xiàng)，由xx PI和xx研究機(jī)構(gòu)（PI電話號(hào)碼）主持的研究?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：*
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