【正文】 據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我已得知參與本研究的醫(yī)師、北京腫瘤醫(yī)院主管此項(xiàng)工作的負(fù)責(zé)人以及北京腫瘤醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)均有權(quán)審閱研究記錄和病例資料，我同意上述方面的人員直接得到我的研究記錄，并了解上述信息將得到保密處理。研究結(jié)果可能會(huì)在雜志上發(fā)表，但不會(huì)泄露您個(gè)人的任何資料。：(與研究相關(guān)的藥物或檢查哪些是免費(fèi)的，哪些需要受試者自己承擔(dān)費(fèi)用。您可能不會(huì)出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，或者出現(xiàn)部分不良反應(yīng)，程度分為輕度、中度或重度。：為了能使本項(xiàng)研究順利和成功開展，請(qǐng)遵守以下規(guī)定： l 您需要遵照研究者安排服藥、接受檢查?！半S機(jī)分組”表示您會(huì)被隨機(jī)地分配到一個(gè)治療組中，以減少偏差。第一篇：化療知情同意書知情同意書模板方案名稱： 方案編號(hào)：方案版本號(hào)：，20XX年X月X日 知情同意書版本號(hào)：，20XX年X月X日 研究機(jī)構(gòu)： 主要研究者：患者姓名：患者姓名縮寫：患者地址： 患者電話：我們?cè)诖搜?qǐng)您參加一項(xiàng)臨床試驗(yàn)。如果您的研究設(shè)計(jì)為“隨機(jī)分組”、“安慰劑對(duì)照”、和“雙盲”，請(qǐng)向受試者解釋其定義。但在緊急情況下，如果您的醫(yī)生確定對(duì)知道您是服用______還是安慰劑片非常重要的話，您的醫(yī)生可以了解。l ……：(研究藥物名字)可能引起的不良反應(yīng)如下：很常見（發(fā)生率10％以上）（在下面列出用藥后常見的不良反應(yīng)）l …… l ……常見（發(fā)生率1%—不常見（發(fā)生率%—罕見（發(fā)生率未知的風(fēng)險(xiǎn)：可能存在一些目前無法預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)。（請(qǐng)注意這僅是模板語言，您可以根據(jù)您的研究方案進(jìn)行修改）（除了參加本研究(或如果不參加此研究)，我還有沒有可選的其他醫(yī)療方案？）：除了參與本研究，您有如下選擇方案：(請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充)l …… l ……請(qǐng)您和您的醫(yī)生討論一下這些及其他可能的選擇。：在研究期間，您的姓名、性別等個(gè)人資料將用代號(hào)或數(shù)字代替，并予以嚴(yán)格的保密，只有相關(guān)的醫(yī)生知道您的資料，您的隱私權(quán)會(huì)得到很好的保護(hù)。我已明確參加研究屬于自愿行為，拒絕參加研究不會(huì)損害我應(yīng)有的任何利益。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。、手術(shù)史(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。由于您是……而被邀請(qǐng)加入此項(xiàng)研究。在研究過程中我們需要采集一些您的標(biāo)本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。說明何時(shí)銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。治療費(fèi)用由xxx提供。知情同意簽字：我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗(yàn)的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說明，對(duì)我詢問的所有問題也給予了解答，我對(duì)此項(xiàng)臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項(xiàng)研究。但我們不會(huì)使用您的名字