化療知情同意書-文庫(kù)吧資料
2024-10-20 21:39本頁(yè)面
【正文】 ***年**月**日第四篇：知情同意書知情同意書模板（注：需通俗易懂）說(shuō)明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫。拔牙注意事項(xiàng)：,輕輕吐出,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng),如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。：全身反應(yīng)如頭暈、疲乏；消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等；骨髓抑制引起的血細(xì)胞減少，可能導(dǎo)致感染、出血、貧血等；肝、腎損害；心臟損傷；神經(jīng)毒性；不孕不育；毛發(fā)脫落；藥物對(duì)血管和組織刺激；藥物對(duì)血管和組織刺激；1藥物過(guò)敏反應(yīng)；1治療無(wú)效；1除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；熕幬镌跉缒[瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷正常細(xì)胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。/ 6 我同意參加本項(xiàng)研究****年**月**日 年月日研究者姓名全稱：****年**月**日知情同意書模板注意事項(xiàng)：，請(qǐng)盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言，翻譯語(yǔ)言得當(dāng)，同時(shí)是具有法律意義的文件，請(qǐng)各位研究者在寫知情同意書的過(guò)程中務(wù)必嚴(yán)謹(jǐn)，避免錯(cuò)別字。我已得知參與本研究的醫(yī)師、北京腫瘤醫(yī)院主管此項(xiàng)工作的負(fù)責(zé)人以及北京腫瘤醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)均有權(quán)審閱研究記錄和病例資料，我同意上述方面的人員直接得到我的研究記錄，并了解上述信息將得到保密處理。臨床研究項(xiàng)目名稱：由受試者本人或其合法代表簽署： 同意聲明：我確認(rèn)已閱讀并理解了此項(xiàng)研究的知情同意書，在研究過(guò)程中可能出現(xiàn)的問題及解決方法已經(jīng)向我解釋，并且我有機(jī)會(huì)提出自己的疑問。如果您在研究過(guò)程需要了解關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問題您可以聯(lián)系北京腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)，聯(lián)系電話01088196391。如果您簽署了知情同意書，也就意味著您同意接受上述人員的查閱。研究結(jié)果可能會(huì)在雜志上發(fā)表，但不會(huì)泄露您個(gè)人的任何資料。如果您選擇參加本項(xiàng)研究，我們希望您能夠堅(jiān)持完成全部研究過(guò)程。一旦您決定參加本項(xiàng)研究，請(qǐng)您簽署此知情同意書表明同意。：在您參加該項(xiàng)臨床研究期間，如果出現(xiàn)任何與本研究有關(guān)的損害或發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，您可以獲得免費(fèi)治療和／或根據(jù)中國(guó)法律獲得相應(yīng)的賠償。：(與研究相關(guān)的藥物或檢
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