化療知情同意書-文庫吧
2024-10-20 21:39 本頁面
【正文】 血或暈厥的情況。(如有問卷類調(diào)查，應(yīng)告知受試者如有敏感類問題、或問卷過程中有不適的話題，可以拒絕回答)血液和腫瘤組織等標(biāo)本的處理（詳細(xì)列出血液、腫瘤組織等標(biāo)本的保存、檢測、何時銷毀，并明確列出組織標(biāo)本分析僅限于本受試者知情同意書描述之內(nèi)的用途研究，不會用于其他目的）：：如果您同意參加本研究，您將有可能獲得直接的醫(yī)療受益，但也可能不獲益。（此處描述可能的直接醫(yī)療受益，如果沒有，改動本段第一句話以明示無直接獲益）。我們希望從您參與的本研究中得到的信息在將來能夠?qū)εc您病情相同的病人有指導(dǎo)意義。（請注意這僅是模板語言，您可以根據(jù)您的研究方案進(jìn)行修改）（除了參加本研究(或如果不參加此研究)，我還有沒有可選的其他醫(yī)療方案？）：除了參與本研究，您有如下選擇方案：(請根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充)l …… l ……請您和您的醫(yī)生討論一下這些及其他可能的選擇。：(與研究相關(guān)的藥物或檢查哪些是免費(fèi)的，哪些需要受試者自己承擔(dān)費(fèi)用。)：參加試驗(yàn)是否獲得補(bǔ)償，您將得到最多為（根據(jù)研究情況填寫）人民幣的補(bǔ)償。：在您參加該項臨床研究期間，如果出現(xiàn)任何與本研究有關(guān)的損害或發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，您可以獲得免費(fèi)治療和／或根據(jù)中國法律獲得相應(yīng)的賠償。：您可以選擇不參加本項研究，或者有權(quán)在試驗(yàn)的任何階段無需任何理由退出，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會因此而受到影響。一旦您決定參加本項研究，請您簽署此知情同意書表明同意。進(jìn)入研究前，醫(yī)師會為您做篩查以確認(rèn)是否為合適人/ 6選。如果您選擇參加本項研究，我們希望您能夠堅持完成全部研究過程。：在研究期間，您的姓名、性別等個人資料將用代號或數(shù)字代替，并予以嚴(yán)格的保密，只有相關(guān)的醫(yī)生知道您的資料，您的隱私權(quán)會得到很好的保護(hù)。研究結(jié)果可能會在雜志上發(fā)表，但不會泄露您個人的任何資料。如果您同意參加本項研究，您所有的醫(yī)療資料都將被發(fā)起此研究的研發(fā)單位的有關(guān)人員、相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)查閱或被獨(dú)立的倫理委員會查閱，以檢查研究的操作是否恰當(dāng)。如果您簽署了知情同意書，也就意味著您同意接受上述人員的查閱。：您可隨時了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，如果您有與本研究有關(guān)的問題，請聯(lián)系（電話號碼）與（研究者或有關(guān)人員姓名）聯(lián)系。如果您在研究過程需要了解關(guān)于本項研究參加者權(quán)益方面的問題您可以聯(lián)系北京腫瘤醫(yī)院倫理委員會，聯(lián)系電話01088196391。/ 6知情同意簽字同意簽字頁如果您完全理解了這一研究項目的內(nèi)容，并同意參加此項研究，您將簽署此知情同意書，一式兩份，由研究者和患者本人或委托人各保留一份。臨床研究項目名稱：由受試者本人或其合法代表簽署： 同意聲明：我確認(rèn)已閱讀并理解了此項研究的知情同意書，在研究過程中可能出現(xiàn)的問題及解決方法已經(jīng)向我解釋，并且我有機(jī)會提出自己的疑問。我已明確參加研究屬于自愿行為，拒絕參加研究不會損害我應(yīng)有的任何利益。我已得知參與本研究的醫(yī)師、北京腫瘤醫(yī)院主管此項工作的負(fù)責(zé)人以及北京腫瘤醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會均有權(quán)審閱研究記錄和病例資料，我同意上述方面的人員直接得到我的研究記錄，并了解上述信息將得到保密處理。患者姓名全稱：法定代理人姓名全稱：以下由執(zhí)行知情同意過程的醫(yī)師完成研究者聲明：我確認(rèn)已就本研究的性質(zhì)、目的、要求和可能的風(fēng)險向患者進(jìn)行了解釋和討論，并同時探討了其他可選擇的治
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