知情同意書設(shè)計規(guī)范-文庫吧
2024-10-21 02:37 本頁面
【正文】 自愿的，有權(quán)在任何時間退出本研究，而不會受到歧視或報復，醫(yī)療待遇與權(quán)益不會受到影響；同意藥品監(jiān)督管理部門、倫理委員會或申辦者查閱研究資料。表示自愿參加研究。研究者聲明已經(jīng)認真履行了知情告知義務(wù)，向受試者解釋了試驗的詳細情況，包括其權(quán)力以及可能的受益和風險。簽字項：執(zhí)行知情同意的研究者，受試者必須親自簽署知情同意書并注明日期。對無能力表達同意的受試者，應(yīng)取得其法定監(jiān)護人同意及簽名并注明日期。執(zhí)行知情同意過程的醫(yī)師或研究小組指定的醫(yī)師必須將自己的手機號留給受試者，以保證隨時回答受試者提出的疑問或響應(yīng)受試者的要求。版本號： / 版本日期：20160811 第 2 頁/共 2 頁第二篇：知情同意書拔牙知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。、手術(shù)史(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進行治療。拔牙注意事項：,輕輕吐出,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復診、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人／法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：****年**月**日第三篇：知情同意書知情同意書模板（注：需通俗易懂）說明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫
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