化療知情同意書-在線瀏覽
2024-10-20 21:39本頁面
【正文】 告訴研究醫(yī)生您在參加研究前和研究中使用的除研究用藥以外的其它所有藥物（包括中草藥）。l 您需要進(jìn)行常規(guī)檢查，以保障您的安全。l ……：(研究藥物名字)可能引起的不良反應(yīng)如下：很常見（發(fā)生率10％以上）（在下面列出用藥后常見的不良反應(yīng)）l …… l ……常見（發(fā)生率1%—不常見（發(fā)生率%—罕見（發(fā)生率未知的風(fēng)險(xiǎn)：可能存在一些目前無法預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)。如果出現(xiàn)上述不良事件，您的醫(yī)生會(huì)給您積極的對(duì)癥處理。盡管可能性很小，也可能出現(xiàn)感染、出血、凝血或暈厥的情況。（此處描述可能的直接醫(yī)療受益，如果沒有，改動(dòng)本段第一句話以明示無直接獲益）。（請(qǐng)注意這僅是模板語言，您可以根據(jù)您的研究方案進(jìn)行修改）（除了參加本研究(或如果不參加此研究)，我還有沒有可選的其他醫(yī)療方案？）：除了參與本研究，您有如下選擇方案：(請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充)l …… l ……請(qǐng)您和您的醫(yī)生討論一下這些及其他可能的選擇。)：參加試驗(yàn)是否獲得補(bǔ)償，您將得到最多為（根據(jù)研究情況填寫）人民幣的補(bǔ)償。：您可以選擇不參加本項(xiàng)研究，或者有權(quán)在試驗(yàn)的任何階段無需任何理由退出，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。進(jìn)入研究前，醫(yī)師會(huì)為您做篩查以確認(rèn)是否為合適人/ 6選。：在研究期間，您的姓名、性別等個(gè)人資料將用代號(hào)或數(shù)字代替，并予以嚴(yán)格的保密，只有相關(guān)的醫(yī)生知道您的資料，您的隱私權(quán)會(huì)得到很好的保護(hù)。如果您同意參加本項(xiàng)研究，您所有的醫(yī)療資料都將被發(fā)起此研究的研發(fā)單位的有關(guān)人員、相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)查閱或被獨(dú)立的倫理委員會(huì)查閱，以檢查研究的操作是否恰當(dāng)。：您可隨時(shí)了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，如果您有與本研究有關(guān)的問題，請(qǐng)聯(lián)系（電話號(hào)碼）與（研究者或有關(guān)人員姓名）聯(lián)系。/ 6知情同意簽字同意簽字頁如果您完全理解了這一研究項(xiàng)目的內(nèi)容，并同意參加此項(xiàng)研究，您將簽署此知情同意書，一式兩份，由研究者和患者本人或委托人各保留一份。我已明確參加研究屬于自愿行為，拒絕參加研究不會(huì)損害我應(yīng)有的任何利益?；颊咝彰Q：法定代理人姓名全稱：以下由執(zhí)行知情同意過程的醫(yī)師完成研究者聲明：我確認(rèn)已就本研究的性質(zhì)、目的、要求和可能的風(fēng)險(xiǎn)向患者進(jìn)行了解釋和討論，并同時(shí)探討了其他可選擇的治療方案，并確保本受試者信息的復(fù)印件已交給患者保存。/ 6第二篇：化療同意書鼻 咽 癌 化 療 知 情 同 意 書疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)行□ 全身化療 □ 胸腔內(nèi)化療 □ 其它化療是治療鼻咽癌的一種重要方法。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)診治切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。醫(yī)師簽名 簽名日期 年 月 日第三篇：知情同意書拔牙知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。、手術(shù)史(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)、高血壓、肝病、腎病、糖
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