化療知情同意書-閱讀頁(yè)
2024-10-20 21:39本頁(yè)面
【正文】 尿病、甲亢等在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。鼓勵(lì)用自己的方式表達(dá)。這是為證明……而進(jìn)行一項(xiàng)研究，它將歷時(shí)xx 時(shí)間。由于您是……而被邀請(qǐng)加入此項(xiàng)研究。您參加本項(xiàng)研究是自愿的。如果你同意加入此項(xiàng)研究，請(qǐng)看下列說(shuō)明……請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，如有任何疑問(wèn)請(qǐng)向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出。研究過(guò)程和方法（簡(jiǎn)寫）：（包括主要研究?jī)?nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過(guò)程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別等――語(yǔ)言要求通俗易懂）。在研究過(guò)程中我們需要采集一些您的標(biāo)本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。）研究可能的受益：通過(guò)對(duì)您的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)將有助于對(duì)疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或?yàn)榧膊〉难芯刻峁┯幸娴男畔?。研究風(fēng)險(xiǎn)與不適：概述可能對(duì)受試者的不適和危險(xiǎn)。指定誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)督及整個(gè)研究過(guò)程中受試者的安全,簡(jiǎn)單說(shuō)明負(fù)責(zé)此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。其他治療干預(yù)方式：告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預(yù)或治療措施。對(duì)于您來(lái)說(shuō)，所有的信息將是保密的?？梢宰R(shí)別您身份的信息將不會(huì)透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。說(shuō)明何時(shí)銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。說(shuō)明在未來(lái)將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來(lái)使用他們的資料。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，也需要對(duì)保密方面進(jìn)行承諾。治療費(fèi)用由xxx提供。參加后，無(wú)論是否發(fā)生傷害，或是否嚴(yán)重，您可以選擇在任何時(shí)候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。但在參加研究期間，請(qǐng)您提供有關(guān)自身病史和當(dāng)前身體狀況的真實(shí)情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。聯(lián)系方式：如果您有與本研究有關(guān)的問(wèn)題，或您在研究過(guò)程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問(wèn)題，您可以與xxx，電話_________________。知情同意簽字：我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗(yàn)的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說(shuō)明，對(duì)我詢問(wèn)的所有問(wèn)題也給予了解答，我對(duì)此項(xiàng)臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項(xiàng)研究。試驗(yàn)的目的是研究您將來(lái)要用到的輔助設(shè)計(jì)系統(tǒng)，我們不是在測(cè)試您或者是您的能力。在試驗(yàn)中您需要回答一些問(wèn)卷調(diào)查，在試驗(yàn)后可能還有一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)卷調(diào)查。同意和棄權(quán)聲明您使用本系統(tǒng)的過(guò)程將被錄像和錄音。但我們不會(huì)使用您的名字。保密在試驗(yàn)中您所得到的任何關(guān)于本系統(tǒng)的信息都是保密的，并歸我們所有。退出試驗(yàn)的自由您參加本試驗(yàn)完全出于自愿，您可以在任何時(shí)候退出試驗(yàn)。謝謝您的參與
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