化療知情同意書(編輯修改稿)
2024-10-20 21:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 療方案，并確保本受試者信息的復(fù)印件已交給患者保存。/ 6 我同意參加本項研究****年**月**日 年月日研究者姓名全稱：****年**月**日知情同意書模板注意事項：，請盡量使用通俗易懂的語言，翻譯語言得當(dāng)，同時是具有法律意義的文件，請各位研究者在寫知情同意書的過程中務(wù)必嚴謹，避免錯別字。/ 6第二篇：化療同意書鼻 咽 癌 化 療 知 情 同 意 書疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進行□ 全身化療 □ 胸腔內(nèi)化療 □ 其它化療是治療鼻咽癌的一種重要方法?；熕幬镌跉缒[瘤細胞的同時也損傷正常細胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥 治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。：全身反應(yīng)如頭暈、疲乏；消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等；骨髓抑制引起的血細胞減少，可能導(dǎo)致感染、出血、貧血等；肝、腎損害；心臟損傷；神經(jīng)毒性；不孕不育；毛發(fā)脫落；藥物對血管和組織刺激；藥物對血管和組織刺激；1藥物過敏反應(yīng)；1治療無效；1除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如 特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對診治切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。醫(yī)師簽名 簽名日期 年 月 日第三篇：知情同意書拔牙知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責(zé)。、手術(shù)史(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生
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