【文章內(nèi)容簡介】 釋過其他治療方式及其風(fēng)險，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明 (請患者或委托人注明我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明字樣) 我_____（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救?；颊吆炞郑篲_________________ 委托代理人簽字： 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點(diǎn)： 我不同意（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 張某（夫妻關(guān)系）簽字時間：2010年 10 月 12 日_11_時_00_分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 備注如果患者或委托人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。患者本人不同意手術(shù)但拒絕簽字，認(rèn)為風(fēng)險太大，醫(yī)生又不能承諾任何風(fēng)險可以百分百避免，已詳細(xì)告知不做手術(shù)的嚴(yán)重后果及保守治療的各種方法和注意事項，特別是發(fā)生嵌頓后應(yīng)盡快到醫(yī)院診治等醫(yī)囑，但其委托人理解并簽字，特此說明。 告知醫(yī)師：高某 聞某 注：術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。一般項目患者姓名 王某 性別 女 __ 年齡 __35____ 科 室 普外 病房 外一 病案號123478_ 醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】膽囊結(jié)石 右上腹隱痛間斷發(fā)作兩年，無發(fā)熱黃疸史。 膠原病緩解期。 【擬手術(shù)指征及禁忌癥】 慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作藥物保守治療無效且有加重趨勢，膽囊結(jié)石，無膽囊萎縮。肥胖， 皮質(zhì)激素治療膠原病影響抗感染效果，有膽囊壞疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危險 。無手術(shù)禁忌證。 【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：_經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)——膽囊壁無增厚，收縮功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微創(chuàng)傷口_減少感染機(jī)會，膠原病緩解期，停用激素一月余，在醫(yī)學(xué)常規(guī)原則允許下尊重患者主觀選擇腔鏡手術(shù)的意愿。_ 開腹膽囊切除術(shù)——由于上述原因不適宜腹腔鏡手術(shù)且患者拒絕腹腔鏡手術(shù)。 膽囊切開取石術(shù)——該手術(shù)目前是探索性手術(shù)，重點(diǎn)是關(guān)于再生結(jié)石和發(fā)生癌變的理論缺乏依據(jù)及實(shí)證研究，學(xué)術(shù)界主流不提倡實(shí)行該手術(shù)，且存在取石不凈、膽瘺、誘發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥，對自身條件特殊而又無可靠依據(jù)經(jīng)驗(yàn)積累的情況下應(yīng)慎重選擇。 【建議擬行手術(shù)名稱】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 【手術(shù)目的】 去除病灶，緩解癥狀，減少因反復(fù)感染誘發(fā)或影響膠原病的治療因素 【手術(shù)部位】 上腹部 【擬行手術(shù)日期】 ?！揪芙^手術(shù)可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，繼發(fā)胰腺炎，癌變 ，在應(yīng)用激素治療膠原病期間膽囊炎發(fā)作治療將更加困難，手術(shù)風(fēng)險更大。 【患者自身存在高危因素】膠原病，肥胖 。__________________________ 【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費(fèi) √部分自費(fèi) √超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險】□麻醉意外見麻醉知情同意書。心腦血管意外?！跣g(shù)中周圍組織臟器損傷及相應(yīng)并發(fā)癥，肝臟、膽道損傷（膽汁性腹膜炎、肝膽管狹窄、黃疸、膽管炎等）□術(shù)中因粘連重、解剖變異、腫瘤等因素而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可能?！跗は職饽[、氣胸、空氣栓塞、高碳酸血癥?！跣g(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，膽管殘留結(jié)石?！跣g(shù)后出血，需二次手術(shù)?！跣g(shù)后腹腔感染，且有誘發(fā)或加重膠原病之風(fēng)險。□術(shù)后呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，下肢深靜脈血栓形成。□術(shù)后腹痛癥狀可能不緩解?！跄懩仪谐g(shù)后綜合癥（長期腹瀉、疼痛癥狀不緩解）□1粘連性腸梗阻?！?切口積液、血腫、感染、愈合延遲、切口疝。其他：_________________________________________________________________________。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請理解?！拘g(shù)后主要注意事項】 按醫(yī)囑時間進(jìn)食。早期下地活動。注意皮膚鞏膜有無黃染。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字:_高某 簽字時間：2010年 10月15日_14 _時_30分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 術(shù)者簽字：聞某 簽字時間：2010年 10 月 15 日_15 _時_10 _分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 患者及委托人意見我及委托人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就_第1到12項_（請?zhí)畹? )到( )項）醫(yī)療風(fēng)險向我進(jìn)行了詳細(xì)說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。 我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明 (請患者或委托人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣) 我__同 意 （填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救?；颊吆炞郑篲__王某_________ 委托人簽字： 簽字時間：2010年 10 月 15 日_15_時_15_分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 我________（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞郑篲_________________ 委托代理人簽字： 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點(diǎn)： 備注如果患者或委托人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。注：術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。甲狀腺癌手術(shù)知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。一般項目患者姓名 林某 性別 男 年齡_75___科 室 普通外科 病房 外一病房 病案號 123456醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】甲狀腺癌 頸前腫物半年，伴聲音嘶啞兩周 。 【擬手術(shù)指征及禁忌癥】惡性腫瘤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，藥物保守治療無效 ，切除腫瘤是首選治療方式 ， 無手術(shù)禁忌癥?！咎娲t(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：腫瘤中期、局部侵犯神經(jīng)及頰部、對側(cè)可疑病變、應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)__含淋巴清掃；局限單側(cè)、腫瘤小于2公分、未發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移、對側(cè)未發(fā)現(xiàn)病變的情形，可行甲狀腺一葉全切除及峽部切除，或一葉全切及對側(cè)葉部分切除。放療、化療、介入、離子、碘131治療__這些方式針對不同病人在切除腫瘤術(shù)前術(shù)后個性化采用有助于防止癌癥轉(zhuǎn)移提高治愈率，或晚期無法手術(shù)、或拒絕手術(shù)者采用，但效果不如手術(shù)方式，且有較大副作用，如造成周圍重要器官損傷，影響全身代謝功能，加大手術(shù)難度和風(fēng)險_，有些腫瘤生物特性決定采用上述非手術(shù)療法效果不好等。 【建議擬行手術(shù)名稱】 甲狀腺全切除術(shù) 區(qū)域淋巴結(jié)清掃 【手術(shù)目的】 確認(rèn)診斷，病理結(jié)果指導(dǎo)選擇進(jìn)一步輔助治療最佳方案， 去除病灶，緩解癥狀，防止轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，延長生命。 【手術(shù)部位】 頸部 雙側(cè)甲狀腺及區(qū)域淋巴結(jié) 【擬行手術(shù)日期】 【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，癌癥擴(kuò)散失去手術(shù)治療時機(jī)，不能得到有針對性的病理依據(jù) ，以指導(dǎo)進(jìn)一步的化療或放療。 【患者自身存在高危因素】_75歲高齡，高血壓，心臟病，糖尿病 _____________________【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費(fèi) √部分自費(fèi) □超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險】□麻醉意外，詳見麻醉知情同意書?！鯂中g(shù)期心、腦血管意外□術(shù)中視具體情況決定切除范圍，行根治性手術(shù)或姑息切除?！跣g(shù)中可能損傷頸部血管導(dǎo)致出血?！跣g(shù)中可能損傷喉上、喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞?！趼晭Щ顒硬患巡痪徑猓瑖?yán)重者聲音嘶啞，失聲?！跣g(shù)后可能呼吸困難，窒息。必要時需行氣管切開插管手術(shù)?！跣g(shù)中可能切除甲狀旁腺導(dǎo)致術(shù)后低鈣。有可能終生服藥?！跣g(shù)后甲狀腺功能低下。有可能終生服藥。□術(shù)后出血需二次手術(shù)?！?術(shù)后切口感染、愈合不良、傷口粘連、瘢痕疙瘩等影響美觀?！?腫瘤可能復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需再次手術(shù)。其他：_________________________________________________________________________。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請理解?！拘g(shù)后主要注意事項】____頸后有無滲血，有無呼吸困難，有無口角麻木，抽搐_，飲水嗆咳等。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字: __高某_簽字時間：2010年 09 月 23 日10_時30分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室 術(shù)者簽字： 聞某 簽字時間：2010年 09 月 23 日16時10分 簽字地點(diǎn)：醫(yī)師辦公室 患者及委托人意見我及委托人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就第1到12項_（請?zhí)畹? )到( )項）醫(yī)療風(fēng)險向我進(jìn)行了詳細(xì)說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明