【正文】 心臟病，糖尿病 _____________________【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費(fèi) √部分自費(fèi) □超過(guò)千元（詳見(jiàn)使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】□麻醉意外，詳見(jiàn)麻醉知情同意書。 【建議擬行手術(shù)名稱】 甲狀腺全切除術(shù) 區(qū)域淋巴結(jié)清掃 【手術(shù)目的】 確認(rèn)診斷，病理結(jié)果指導(dǎo)選擇進(jìn)一步輔助治療最佳方案， 去除病灶，緩解癥狀，防止轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生命。【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：腫瘤中期、局部侵犯神經(jīng)及頰部、對(duì)側(cè)可疑病變、應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)__含淋巴清掃；局限單側(cè)、腫瘤小于2公分、未發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)未發(fā)現(xiàn)病變的情形，可行甲狀腺一葉全切除及峽部切除，或一葉全切及對(duì)側(cè)葉部分切除。一般項(xiàng)目患者姓名 林某 性別 男 年齡_75___科 室 普通外科 病房 外一病房 病案號(hào) 123456醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】甲狀腺癌 頸前腫物半年，伴聲音嘶啞兩周 。甲狀腺癌手術(shù)知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。注：術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書?；颊吆炞郑篲__王某_________ 委托人簽字： 簽字時(shí)間：2010年 10 月 15 日_15_時(shí)_15_分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 我________（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。 我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明 (請(qǐng)患者或委托人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”字樣) 我__同 意 （填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)治醫(yī)師簽字:_高某 簽字時(shí)間：2010年 10月15日_14 _時(shí)_30分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 術(shù)者簽字：聞某 簽字時(shí)間：2010年 10 月 15 日_15 _時(shí)_10 _分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 患者及委托人意見(jiàn)我及委托人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過(guò)我的病情及所接受的手術(shù)，并已就_第1到12項(xiàng)_（請(qǐng)?zhí)畹? )到( )項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。注意皮膚鞏膜有無(wú)黃染?！拘g(shù)后主要注意事項(xiàng)】 按醫(yī)囑時(shí)間進(jìn)食。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。其他：_________________________________________________________________________?！跄懩仪谐g(shù)后綜合癥（長(zhǎng)期腹瀉、疼痛癥狀不緩解）□1粘連性腸梗阻?！跣g(shù)后呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，下肢深靜脈血栓形成。□術(shù)后出血，需二次手術(shù)?！跗は職饽[、氣胸、空氣栓塞、高碳酸血癥。心腦血管意外。 【患者自身存在高危因素】膠原病，肥胖 。 【建議擬行手術(shù)名稱】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 【手術(shù)目的】 去除病灶，緩解癥狀，減少因反復(fù)感染誘發(fā)或影響膠原病的治療因素 【手術(shù)部位】 上腹部 【擬行手術(shù)日期】 。_ 開腹膽囊切除術(shù)——由于上述原因不適宜腹腔鏡手術(shù)且患者拒絕腹腔鏡手術(shù)。無(wú)手術(shù)禁忌證。 【擬手術(shù)指征及禁忌癥】 慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作藥物保守治療無(wú)效且有加重趨勢(shì)，膽囊結(jié)石，無(wú)膽囊萎縮。一般項(xiàng)目患者姓名 王某 性別 女 __ 年齡 __35____ 科 室 普外 病房 外一 病案號(hào)123478_ 醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】膽囊結(jié)石 右上腹隱痛間斷發(fā)作兩年，無(wú)發(fā)熱黃疸史。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。 告知醫(yī)師：高某 聞某 注：術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 張某（夫妻關(guān)系）簽字時(shí)間：2010年 10 月 12 日_11_時(shí)_00_分 簽字地點(diǎn)： 醫(yī)師辦公室 備注如果患者或委托人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說(shuō)明。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個(gè)體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見(jiàn)的危險(xiǎn)情況；醫(yī)師向我解釋過(guò)其他治療方式及其風(fēng)險(xiǎn)，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來(lái)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問(wèn)題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。我已向患者解釋過(guò)此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。可早期下地，但不過(guò)度活動(dòng)。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不能確保救治完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見(jiàn)且未能告知的特殊情況，懇請(qǐng)理解。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)?！?術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，心，腦，腎，肺等重要器官栓塞?！?術(shù)后切口周圍皮膚感覺(jué)異常?！跣g(shù)后疝復(fù)發(fā)?！跣g(shù)后出血，必要時(shí)二次手術(shù)?！跣g(shù)后呼吸，循環(huán)，肝，腎等多臟器功能異常，甚至衰竭?！跣g(shù)中可能損傷精索，腸管，膀胱，股靜脈等?！鯂中g(shù)期心，腦血管意外（心跳驟停，心肌梗死，腦血栓，腦出血，偏癱等）。 【患者自身存在高危因素】_高齡，高血壓，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脈支架服用抗凝血藥物， 股癬。 【手術(shù)部位】 右側(cè)腹股溝部 【擬行手術(shù)日期】 _____ 。 疝帶局部壓迫治療只適用于不能或拒絕手術(shù)患者，但壓迫長(zhǎng)久局部腹壁萎縮變薄使疝口更大，修補(bǔ)更加困難，且生活質(zhì)量不高。 腹股溝疝成形術(shù)——（各種補(bǔ)片、封堵方法）術(shù)后張力小疼痛發(fā)生少見(jiàn)且不易復(fù)發(fā)，但特殊補(bǔ)片較貴需自費(fèi)。無(wú)手術(shù)禁忌證。一般項(xiàng)目患者姓名_李某 __ 性別___男 年齡____67___科 室 _普外科 _ 病房 外一 病案號(hào)__123678_醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】腹股溝疝 右腹股溝直立性腫物彭出三年，墜入陰囊 一月余，行走多時(shí)伴間斷腹痛，平臥腫物消失，無(wú)嵌頓史。腹股溝疝手術(shù)知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。 注：以治療為目的，需先履行檢查的，可在此告知書中一并填寫?；颊吆炞郑篲_________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 我________（填不同意）接受該治療方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行治療而發(fā)生的一切后果。____________________________________________________________________________(請(qǐng)患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”字樣) 我_______（填同意）接受該治療方案并愿意承擔(dān)治療風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)治醫(yī)師簽字: _______簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 患者及委托代理人意見(jiàn)我及委托代理人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過(guò)我的病情及所接受的治療，并已就_____________（請(qǐng)?zhí)畹? )到( )項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明?！局委熀笾饕⒁馐马?xiàng)】__________________________________________________________________________________________________________________________________________。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。【治療費(fèi)用】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材________________________________________________________________________________________________________________________□自費(fèi) □部分自費(fèi) □超過(guò)千元（詳見(jiàn)使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)】□□□□□□□其他：_________________________________________________________________________?！緮M行治療日期】 【拒絕治療可能發(fā)生的后果】 ?！窘ㄗh擬行治療名稱】 。一般項(xiàng)目患者姓名________ 性別_________ 年齡___________科 室 ________ 病房_________ 病案號(hào)_________醫(yī)師告知【治療前診斷】 【擬治療指征及禁忌癥】 _______________________________________________________________________________。3． 特殊治療知情同意書模板特殊治療知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有該治療的適應(yīng)癥，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，特殊治療是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的治療； 由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的治療；臨床試驗(yàn)性治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的治療。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說(shuō)明。并授權(quán)醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的方案實(shí)施必要的搶救。醫(yī)師也向我介紹過(guò)其他可替代檢查方案及其風(fēng)險(xiǎn)，我也知道我有權(quán)拒絕或放棄此項(xiàng)檢查，并知道由此帶來(lái)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)；我已就我的病情、該檢查及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)