婦產(chǎn)科知情同意書-文庫吧資料
2025-08-07 19:39本頁面
【正文】 致死亡；13）除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我及家屬如下___________________________手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論?；颊吆灻_______________________ 簽名日期 ____________年______月_______日 患者配偶簽名 ____________________ 簽名日期 ____________年______月_______日 如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名____________ 與患者關(guān)系_________________ 簽名日期______年__月___日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者剖宮產(chǎn)過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于剖宮產(chǎn)的相關(guān)問題。包括病理學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我并未得到百分之百成功的許諾。我同意在分娩過程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的方式做出調(diào)整。l 我理解在剖宮產(chǎn)過程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)及窒息可能，同意醫(yī)生對(duì)窒息新生兒進(jìn)行搶救，同意必要時(shí)轉(zhuǎn)入兒科治療。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。剖宮產(chǎn)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下剖宮產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性偏高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。醫(yī)生簽名 ________________________ 簽名日期 ____________年_______月________日 曲周縣婦幼保健院剖宮產(chǎn)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)情況介紹及治療建議產(chǎn)婦宮內(nèi)妊娠 _______周、妊___產(chǎn)___、______位，估計(jì)胎兒情況______________，骨盆情況_______________，宮頸條件_______________，其他情況______________________________擬實(shí)施的醫(yī)療方案：手術(shù)方式________________________________________________因________________________________________________原因，剖宮產(chǎn)中止妊娠。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)死嬰進(jìn)行醫(yī)療處置：□同意進(jìn)行尸體解剖； □不同意進(jìn)行尸體解剖。l 我并未得到百分之百成功的許諾。l 我理解在分娩過程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)及窒息可能，同意醫(yī)生對(duì)窒息新生兒進(jìn)行搶救，同意必要時(shí)轉(zhuǎn)入兒科治療，我同意在分娩過程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病
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