婦產(chǎn)科知情同意書(存儲版)
【正文】 名 ____________________ 簽名日期 ____________年______月_______日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名____________ 與患者關(guān)系_________________ 簽名日期______年__月___日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者剖宮產(chǎn)過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于剖宮產(chǎn)的相關(guān)問題。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一旦發(fā)生上述風(fēng)險或意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。醫(yī)生簽名 ________________________ 簽名日期 ____________年_______月________日 曲周縣婦幼保健院宮腔鏡手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹及治療建議醫(yī)生已告知我需進行宮腔鏡手術(shù)?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我及家屬如下中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。醫(yī)生簽名 ________________________ 簽名日期 ____________年_______月________日 寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。特殊風(fēng)險或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一旦發(fā)生上述風(fēng)險或意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊吆灻___________________ 簽名日期 ____________年______月_______日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名____________ 與患者關(guān)系_________________ 簽名日期______年__月___日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者剖宮產(chǎn)過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于剖宮產(chǎn)的相關(guān)問題。我理解我應(yīng)提供真實有效病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。10）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；11）精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其它精神問題；12）因高血壓、冠心病等服用對凝血系統(tǒng)有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺栓塞，導(dǎo)致死亡；13）除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如：_____________________________________________________________________________________________________________________________
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