【正文】 患者簽名：日期：年月日患者授權(quán)親屬簽名：日期：年月日授權(quán)親屬與患者關(guān)系：日期：年月日患者監(jiān)護(hù)人簽名：日期：年月日監(jiān)護(hù)人與患者的關(guān)系：____________監(jiān)護(hù)人授權(quán)的代理人簽名：日期：年月日醫(yī)師簽名：日期：年月日談話地點(diǎn)：。您以下的簽字表明：（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋；（2）您已經(jīng)理解并同意上述內(nèi)容；（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，仍自愿選擇住院治療，并同意承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問(wèn)題?；颊咴谧≡浩陂g，如出現(xiàn)不屬于醫(yī)院應(yīng)當(dāng)防范的或不可抗拒力原因的事件，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。住院期間，患者可攜帶病房規(guī)定之內(nèi)的私人物品，建議不要攜帶貴重物品。陪住人對(duì)患者的個(gè)人安全負(fù)有責(zé)任。患者親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日患者監(jiān)護(hù)人簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日下列情況下，應(yīng)終止住院治療關(guān)系。同時(shí)若患者住院期間病情出現(xiàn)危重，醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)人民醫(yī)院搶救時(shí)若病人在轉(zhuǎn)院前因病情突然惡化出現(xiàn)意外，無(wú)搶救和轉(zhuǎn)院的時(shí)間和機(jī)會(huì)若出現(xiàn)死亡，我予以理解，并承諾不追究醫(yī)院責(zé)任。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期：年月日時(shí)分患者親屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：目前患者年齡偏大病情可能隨時(shí)危重，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，但限于目前我院技術(shù)條件，建議轉(zhuǎn)上級(jí)人民醫(yī)院進(jìn)一步治療，同時(shí)考慮到病人在轉(zhuǎn)院前因病情突然惡化出現(xiàn)意外，無(wú)搶救和轉(zhuǎn)院的時(shí)間和機(jī)會(huì)若出現(xiàn)死亡，我院不承擔(dān)任何責(zé)任，請(qǐng)患者親屬及監(jiān)護(hù)人予以理解。4）睡眠中出現(xiàn)心梗或腦梗，呼吸停止危及生命。2）走路摔倒造成外傷骨折嚴(yán)重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。3）突發(fā)腦出血，呼吸停止危及生命。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。盡可能為患者提供現(xiàn)有條件下較為寬松的生活和治療環(huán)境，為了維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，患者及其監(jiān)護(hù)人簽署自愿住院治療知情同意書(shū)，內(nèi)容如下：您的親屬現(xiàn)在我院科住院治療?；挤剑簩?duì)上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀，對(duì)該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔(dān)由此帶來(lái)的不利后果。因此，不論治療結(jié)果如何，請(qǐng)相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商解決或者通過(guò)法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔(dān)法律后果。七、請(qǐng)您監(jiān)督我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請(qǐng)您向醫(yī)院舉報(bào)。六、生活護(hù)理責(zé)任您屬于一、二、三級(jí)護(hù)理級(jí)別的疾病，請(qǐng)您留下家屬姓名，負(fù)責(zé)您住院期間的生活護(hù)理，24小時(shí)陪伴負(fù)責(zé)您的起居，他（她）要密切監(jiān)護(hù)您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責(zé)任是由家屬承擔(dān)。如擅自外出，我們將第一時(shí)間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報(bào)警，后果按自動(dòng)出院處理。五、短暫離院住院期間請(qǐng)您不要離開(kāi)醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。四、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)■疾病風(fēng)險(xiǎn)；疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化、治療無(wú)效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風(fēng)險(xiǎn)可隨時(shí)發(fā)生，有的是可以預(yù)見(jiàn)的，有的是不能遇見(jiàn)，有的是難以預(yù)見(jiàn)也難以預(yù)防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。二、患者義務(wù)遵守國(guó)家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)；繳納醫(yī)療費(fèi)用；配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的檢查和治療；應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員如實(shí)告知與診療活動(dòng)有關(guān)的病情、病史等情況，患者未盡到該項(xiàng)義務(wù)，造成誤診、誤治或病情變化等損害時(shí)，將由患者承擔(dān)責(zé)任。您對(duì)我們的工作有監(jiān)督權(quán)。謝謝您的合作，祝您早日康復(fù)！咨詢電話：醫(yī)保辦—2268204病案室—2267941醫(yī)務(wù)科—2268222患者簽字：委托人（或親屬）簽字：主管醫(yī)師簽字：護(hù)士長(zhǎng)簽字：年月第四篇：住院患者知情同意書(shū)遵化市第二醫(yī)院住院患者知情同意書(shū)尊敬的科床患者：歡迎你來(lái)我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關(guān)事項(xiàng)告訴您，請(qǐng)認(rèn)真閱讀和理解。查閱、咨詢、復(fù)印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費(fèi)和復(fù)印工本費(fèi)。醫(yī)保（參合）