【正文】 醫(yī)藥費(fèi)用，按期結(jié)賬出院。報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審查批準(zhǔn)后，組織全院各科室試用。在實(shí)體方面，醫(yī)療知情同意書表明醫(yī)方在實(shí)施某一醫(yī)療行為，特別是重大醫(yī)療行為前已向患方履行了充分告知義務(wù)，患方對該醫(yī)療行為可預(yù)見的損害及可能發(fā)生的意外已經(jīng)知悉，并以簽署同意書的方式，書面同意該醫(yī)療行為，明確承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。此時(shí)，醫(yī)方要承擔(dān)違反充分告知義務(wù)而產(chǎn)生的醫(yī)療倫理損害責(zé)任，據(jù)此，促使醫(yī)方積極履行充分告知義務(wù)。醫(yī)患雙方因醫(yī)療行為產(chǎn)生糾紛，醫(yī)療知情同意書可以作為醫(yī)方在實(shí)施重大醫(yī)療行為前是否違反充分告知說明義務(wù)的證據(jù)，即如果醫(yī)患雙方之間存在合法有效的醫(yī)療知情同意書，則表明醫(yī)方已履行了充分的告知說明義務(wù)。經(jīng)治醫(yī)生簽字：簽字時(shí)間：****年**月**日患者或委托代理人陳述：醫(yī)師已詳細(xì)告知我病情、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果、必須檢查項(xiàng)目及其目的、病情可能轉(zhuǎn)歸、需患者及家屬配合的內(nèi)容等，對我的病情我已完全了解，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良后果、疾病轉(zhuǎn)歸等均理解。在您住院期間不得擅自離開醫(yī)院，如有特殊情況須經(jīng)主管醫(yī)師批準(zhǔn)，并簽署請假條，并于當(dāng)晚9點(diǎn)之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負(fù)。醫(yī)保（參合）患者如因病情特殊需要轉(zhuǎn)診治療，具體手續(xù)請咨詢本院醫(yī)保辦。六、生活護(hù)理責(zé)任您屬于一、二、三級護(hù)理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負(fù)責(zé)您住院期間的生活護(hù)理，24小時(shí)陪伴負(fù)責(zé)您的起居，他（她）要密切監(jiān)護(hù)您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責(zé)任是由家屬承擔(dān)。4）睡眠中出現(xiàn)心梗或腦梗，呼吸停止危及生命。醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。陪住人對患者的個(gè)人安全負(fù)有責(zé)任。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。四、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)■疾病風(fēng)險(xiǎn)；疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風(fēng)險(xiǎn)可隨時(shí)發(fā)生，有的是可以預(yù)見的，有的是不能遇見，有的是難以預(yù)見也難以預(yù)防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保（參合）患者出院后，應(yīng)在辦理出院結(jié)算手續(xù)后的當(dāng)日（節(jié)假日除外）及時(shí)持原始住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)單、醫(yī)療保險(xiǎn)證（合作醫(yī)療證）、有效身份證明及復(fù)印件到本院醫(yī)保辦辦理費(fèi)用補(bǔ)償手續(xù)。請您和親屬尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；不得要求醫(yī)師開具假病歷、假證明和加開與您的病情無關(guān)的藥物。充分征求臨床科室和管理部門及律師的意見：2010年3月10日起依據(jù)衛(wèi)生部的（2010）42號推薦便函的要求，對全院在用《醫(yī)療告知書》進(jìn)行了數(shù)量、種類、內(nèi)容等清理，并由監(jiān)察部主任牽頭組織修訂，修訂后的全院《醫(yī)療告知書》共分為三個(gè)部分：即通用知情同意書 ；公共告知部分；臨床?？撇糠值裙灿?jì)33種常用告知書。(三)醫(yī)療知情同意書證明醫(yī)方告知說明義務(wù)的履行和患方同意權(quán)的行使醫(yī)療知情同意書的證明作用主要體現(xiàn)為法定程序的履行和實(shí)體義務(wù)的承擔(dān)兩個(gè)方面：在程序方面，醫(yī)療知情同意書的簽訂表明醫(yī)方按照醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)定的程序，在實(shí)施某項(xiàng)醫(yī)療行為前，與患方簽訂了相應(yīng)的醫(yī)療知情同意書，從程序上證明其醫(yī)療行為具有合法性。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。(二)醫(yī)療知情同意書是保障患方實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)隨著“患方自主決定式醫(yī)患關(guān)系”的逐步確立，對醫(yī)療行為和醫(yī)療方案的選擇，逐漸從醫(yī)方轉(zhuǎn)移到患方，由患方對醫(yī)方提供的醫(yī)療方案自主進(jìn)行選擇，對各項(xiàng)利益進(jìn)行權(quán)衡和取舍。相反，則表明醫(yī)方違反該義務(wù)，侵害了患方的知情同意權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療倫理損害責(zé)任?；颊吆炞郑汉炞謺r(shí)間：****年**月**日 特殊情況下，患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、授權(quán)委托人請?jiān)诖颂幒炞郑汉炞郑汉炞謺r(shí)間：****年**月**日 與患者關(guān)系：第三篇：患者入院知情同意書[模版]甘肅省武威腫瘤醫(yī)院住院病人知情同意書尊敬的病員及親屬：感謝您對我院的信任。請您保管好您的物品和錢財(cái)，防止失竊，一旦丟失，后果自負(fù)；請愛護(hù)公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發(fā)生火災(zāi)或電擊，否則一切后果自負(fù)；請服從科室管理