【正文】 提交有效的準(zhǔn)生證明和出生醫(yī)學(xué)證明及復(fù)印件。醫(yī)保（參合）患者享有醫(yī)保（合作醫(yī)療）范圍外費(fèi)用的簽字知情權(quán)。否則醫(yī)保（參合）患者有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。五、復(fù)印病歷：患者出院7天后，可到本院病案室申請(qǐng)復(fù)印病歷資料，復(fù)印病歷時(shí)除提供患者相關(guān)住院證明（門診病歷、住院發(fā)票）外，必須出具以下原始證件：①?gòu)?fù)印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）； ②復(fù)印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；③家長(zhǎng)復(fù)印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長(zhǎng)身份證和戶口??；④死亡患者近親屬?gòu)?fù)印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；⑤患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由本院醫(yī)護(hù)人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。復(fù)印的病案資料加蓋“煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院病歷復(fù)印專用章”。一、患者權(quán)利您享有患病后得到及時(shí)診斷和治療的權(quán)利，您對(duì)醫(yī)生的不同治療方案有選擇權(quán)，有權(quán)力從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計(jì)劃以及預(yù)后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權(quán)利。您出院后需要時(shí)有復(fù)印您的客觀病歷的權(quán)利（需攜帶復(fù)印人身份證、患者身份證和患者授予復(fù)印人的授權(quán)委托書）。三、醫(yī)療服務(wù)我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，如實(shí)報(bào)告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進(jìn)行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報(bào)告；因病情需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療以及實(shí)施實(shí)驗(yàn)性臨床檢查和治療時(shí)，會(huì)征得患者本人同意，必要時(shí)需要家屬簽字。1■醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：由于醫(yī)務(wù)人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯(cuò)導(dǎo)致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔(dān)。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責(zé)任負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護(hù)，生活照護(hù)和人身監(jiān)護(hù)由您的家人負(fù)責(zé)。電話：66239576612165八、關(guān)于醫(yī)療異議的解決限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。患者及家屬簽字：年月日醫(yī)方：責(zé)任醫(yī)師簽字：年月日2第五篇：住院患者及知情同意書沙洋仁愛醫(yī)院高齡危重住院患者及親屬知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：尊敬的患者親屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！沙洋仁愛醫(yī)院只接收自愿住院治療患者，實(shí)施開放式管理。目前患者年齡偏大病情可能隨時(shí)危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。1）突發(fā)心梗，心跳驟停；2）；突發(fā)腦梗，呼吸停止危及生命。4）呼吸功能衰竭5）其他不可預(yù)見的意外患者年齡偏大住院期間隨時(shí)可能意外與風(fēng)險(xiǎn)如下：1）吃飯誤入食道造成氣管阻塞嚴(yán)重的甚至危及生命。3）睡覺時(shí)墮落床下造成外傷嚴(yán)重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。5）其它不可預(yù)見的意外。醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者親屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期間出現(xiàn)意外和死亡，不追究醫(yī)院的責(zé)任。同意轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，承擔(dān)轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)和后果。（1）沒有正當(dāng)理由拒絕出院（醫(yī)院對(duì)此將保留訴訟權(quán)利）；（2）嚴(yán)重軀體疾病不再適合在醫(yī)院住院治療而拒不轉(zhuǎn)院的；（3）醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情變化，有權(quán)要求患者親屬24小時(shí)陪住或雇護(hù)工陪護(hù)。因陪住問題不能達(dá)成一致意見、且患者可能出現(xiàn) “傷害自身”或“傷害他人安全”情形時(shí)，醫(yī)院出于患者安全性的考慮，有權(quán)終止患者住院治療關(guān)系。患者自行帶入的私人貴重物品應(yīng)由患者自己妥善保管，如有遺失，本院不承擔(dān)賠償責(zé)任。患者在住院期間如與其他患者發(fā)生口角或肢體沖突，應(yīng)自行與相關(guān)患者和親屬協(xié)商解決，或報(bào)警由警方處理。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期：年月日時(shí)分您對(duì)以上信息如有不明之處，請(qǐng)向您的主管醫(yī)師詢問。（4）我對(duì)于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況表示理解，同意接受在沙洋仁愛醫(yī)院治療，并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)