【正文】 自愿住院治療患者，實施開放式管理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔。您出院后需要時有復印您的客觀病歷的權利（需攜帶復印人身份證、患者身份證和患者授予復印人的授權委托書）。否則醫(yī)保（參合）患者有權拒付相關費用。任何傷害醫(yī)務人員人身安全以及影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的違法行為，醫(yī)院都將通過法律手段予以解決。請您和親屬不要進入診治場所（護士站、治療室等）；不得擅自翻閱、涂改、竊取病歷。您和親屬有要求醫(yī)院解釋所付醫(yī)療費的權利；當您屬于醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險等非自費醫(yī)療時，請按“醫(yī)保（參合）須知”執(zhí)行。一、診斷：二、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和合并癥：三、治療方案及可能出現(xiàn)的不良后果：四、必須的檢查項目（主要指大金額及特殊檢查）：五、病情可能的轉(zhuǎn)歸：治愈、好轉(zhuǎn)、無變化、惡化、死亡六、需患者及家屬配合的內(nèi)容： ；，外出如發(fā)生意外，后果自負。北京市華衛(wèi)律師事務所代理的醫(yī)療糾紛案件中，90%以上的患方在訴訟中均提及醫(yī)院告知不完善的問題，很多糾紛是由于醫(yī)患之間溝通不夠造成的；在醫(yī)療事故鑒定中，90%以上的患方都提及告知不足的問題；在法院判決書中，多有因告知不足和病歷書寫缺陷的存在而判定醫(yī)院承擔賠償責任。應當注意的是，醫(yī)療知情同意書僅對醫(yī)方在醫(yī)療過程中是否違反充分告知義務具有證明作用?；颊咭虿o法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。由于醫(yī)方欠缺合法前提，將直接導致后續(xù)醫(yī)療行為的整體違法，而因此產(chǎn)生的醫(yī)療風險均由醫(yī)方承擔。從理論上進行分析，醫(yī)療知情同意書主要有以下三個方面的作用?！薄夺t(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字。具體而言，醫(yī)療知情同意書的證明作用體現(xiàn)在三個方面：首先，證明醫(yī)方在施行醫(yī)療行為前已向患方履行了充分說明義務。醫(yī)方施行某項醫(yī)療行為引起醫(yī)療技術損害責任，不能通過簽訂醫(yī)療知情同意書免除。修訂部門以書面形式向主管院長報告，并由主管院長在院長辦公會議報告集體審議批準；主管職能部門茯準書面批示后，以書面通知將《醫(yī)療告知書》下發(fā)全院執(zhí)行，并提交計算機中心莰入電子病歷系統(tǒng)。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照執(zhí)行。當您的醫(yī)療費用不足時，醫(yī)院信息系統(tǒng)將無法記賬取藥。三、醫(yī)患雙方應嚴格行使各自的權利與義務，如有分歧，可按以下原則解決：如您對本院醫(yī)療服務中有不滿意之處，應當及時與所在科室主管醫(yī)護人員或科主任溝通，他們有義務對您反映的問題做出答復；如果您對答復不滿意，可以到醫(yī)院職能部門如醫(yī)務科、護理部、行風辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復。如醫(yī)保（參合）患者已經(jīng)參加了商業(yè)保險，無法提交原始住院發(fā)票，可持住院發(fā)票復印件辦理補償，但需要收存原始票據(jù)的保險公司在原始票據(jù)復印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于保險公司”字樣，并由辦理人員負責簽字、留取聯(lián)系電話。謝謝您的合作，祝您早日康復！咨詢電話：醫(yī)保辦—2268204病案室—2267941醫(yī)務科—2268222患者簽字：委托人（或親屬）簽字：主管醫(yī)師簽字：護士長簽字：年月第四篇：住院患者知情同意書遵化市第二醫(yī)院住院患者知情同意書尊敬的科床患者：歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。五、短暫離院住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。因此，不論治療結(jié)果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應按正常途徑協(xié)商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。3）突發(fā)腦出血，呼吸停止危及生命。醫(yī)護人員簽名簽名日期：年月日時分患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見：目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，可能出現(xiàn)的風險和后果，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。住院期間，患者可攜帶病房規(guī)定之內(nèi)的私人物品，建議不要攜帶貴重物品?；颊吆灻喝掌冢耗暝氯栈颊呤跈嘤H屬簽名：日期：年月日授權親屬與患者關系：日期：年月日患者監(jiān)護人簽名：日期：年月日監(jiān)護人與患者的關系：____________監(jiān)護人授權的代理人簽名：日期：年月日醫(yī)師簽名：日期：年月日談話地點：