非住院患者麻醉知情同意書(參考版)
2024-10-21 04:07本頁面
【正文】 患者簽名：日期：年月日患者授權親屬簽名：日期：年月日授權親屬與患者關系：日期：年月日患者監(jiān)護人簽名：日期：年月日監(jiān)護人與患者的關系：____________監(jiān)護人授權的代理人簽名：日期：年月日醫(yī)師簽名：日期：年月日談話地點：。您以下的簽字表明：（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋；（2）您已經(jīng)理解并同意上述內容；（3）您和親屬已充分了解住院治療可能存在的風險，仍自愿選擇住院治療，并同意承擔相關的責任。醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間可能發(fā)生的風險以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人，并且解答了相關的問題?；颊咴谧≡浩陂g，如出現(xiàn)不屬于醫(yī)院應當防范的或不可抗拒力原因的事件，醫(yī)院不承擔責任。住院期間，患者可攜帶病房規(guī)定之內的私人物品，建議不要攜帶貴重物品。陪住人對患者的個人安全負有責任?；颊哂H屬簽名與患者關系簽名日期年月日患者監(jiān)護人簽名與患者關系簽名日期年月日下列情況下，應終止住院治療關系。同時若患者住院期間病情出現(xiàn)危重，醫(yī)院轉上級人民醫(yī)院搶救時若病人在轉院前因病情突然惡化出現(xiàn)意外，無搶救和轉院的時間和機會若出現(xiàn)死亡，我予以理解，并承諾不追究醫(yī)院責任。醫(yī)護人員簽名簽名日期：年月日時分患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見：目前患者年齡偏大病情可能隨時危重，可能出現(xiàn)的風險和后果，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，但限于目前我院技術條件，建議轉上級人民醫(yī)院進一步治療，同時考慮到病人在轉院前因病情突然惡化出現(xiàn)意外，無搶救和轉院的時間和機會若出現(xiàn)死亡，我院不承擔任何責任，請患者親屬及監(jiān)護人予以理解。4）睡眠中出現(xiàn)心?；蚰X梗，呼吸停止危及生命。2）走路摔倒造成外傷骨折嚴重的出現(xiàn)休克，甚至危及生命。3）突發(fā)腦出血，呼吸停止危及生命。任何所用口服藥物和輸液藥物都可能產(chǎn)生不良反應，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。盡可能為患者提供現(xiàn)有條件下較為寬松的生活和治療環(huán)境，為了維護醫(yī)患雙方的合法權益，患者及其監(jiān)護人簽署自愿住院治療知情同意書，內容如下：您的親屬現(xiàn)在我院科住院治療。和醫(yī)保與商業(yè)保險不予報銷的相關費用?；颊呒凹覍俸炞郑耗暝氯諘r醫(yī)方：醫(yī)院科室簽字：年月日附：短暫離院聲明書醫(yī)院XXXX科：因個人事務需在年月日分至年月日分離開貴科。本知情同意書（協(xié)議）一式二份，雙方簽字后具有法律效力。電話：十關于醫(yī)療異議的解決限于目前醫(yī)療技術的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大的努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。八醫(yī)院制度為了讓您更多地了解醫(yī)院情況，我們特將醫(yī)院制度作為本協(xié)議的附件一并給您，請您認真閱讀和理解，積極配合我們的醫(yī)療工作，使您盡快地康復。七生活護理責任您屬于一 二 三級護理級別的疾病，請您留下家屬XX名，負責您住院期間的護理，24小時陪伴負責您的起居，她要密切監(jiān)護您防止滑倒，跌倒，噎食，外傷，墜床，外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責任是有家屬承擔。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔。您需要外出離院，應征得醫(yī)務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。醫(yī)療風險:由于醫(yī)務人員沒有按
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