醫(yī)院非住院患者麻醉知情同意書單張a4紙-資料下載頁
2024-11-09 17:12本頁面
【正文】 務(wù)人員如實告知與診療活動有關(guān)的病情，病史等情況，患者未盡到該項義務(wù)，造成誤診誤治或病情惡化等損害時，將由患者承擔(dān)責(zé)任。三醫(yī)療服務(wù)我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責(zé)，向您及家屬如實報告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，精心積極治療和搶救；不出具虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關(guān)部門報告；因病情需要施行手術(shù)，特殊檢查或特殊治療以及施行實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。四風(fēng)險共擔(dān)疾病風(fēng)險：疾病是千變?nèi)f化的，病情惡化，治療不效，合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風(fēng)險可隨時發(fā)生，有的是可以預(yù)見的，有的是不能預(yù)見，有的是難以預(yù)見也難以預(yù)防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風(fēng)險。醫(yī)療風(fēng)險:由于醫(yī)務(wù)人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯導(dǎo)致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險。五短暫離院住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯(lián)系您，并立即通知您的家屬，如果聯(lián)系不上我們將立即報警，后果按自動出院辦理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔(dān)。六您的委員托書我的委托如下：本人住院期間，因為疾病原因不能表達意愿，不能有效配合醫(yī)務(wù)人員時，委托XXXX為我的代理人，代理權(quán)限如下：委托人住院期間與醫(yī)院就知情告知，診斷，治療，醫(yī)療風(fēng)險和費用承擔(dān)等問題，發(fā)表選擇和決定性意見，簽署各種法律文件和辦理各種醫(yī)院相關(guān)手續(xù)。七生活護理責(zé)任您屬于一 二 三級護理級別的疾病，請您留下家屬XX名，負(fù)責(zé)您住院期間的護理，24小時陪伴負(fù)責(zé)您的起居，她要密切監(jiān)護您防止滑倒，跌倒，噎食，外傷，墜床，外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責(zé)任是有家屬承擔(dān)。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院負(fù)責(zé)的是醫(yī)療照護，生活照護和人身監(jiān)護有您的家人負(fù)責(zé)。八醫(yī)院制度為了讓您更多地了解醫(yī)院情況，我們特將醫(yī)院制度作為本協(xié)議的附件一并給您，請您認(rèn)真閱讀和理解，積極配合我們的醫(yī)療工作，使您盡快地康復(fù)。各項制度（略）九請您監(jiān)督我們的醫(yī)療服務(wù)工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報。電話：十關(guān)于醫(yī)療異議的解決限于目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大的努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結(jié)果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應(yīng)按正常途徑協(xié)商或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事，圍攻醫(yī)務(wù)人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔(dān)法律后果。本知情同意書（協(xié)議）一式二份，雙方簽字后具有法律效力?；挤剑簩τ谏鲜鰠f(xié)議內(nèi)容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如有違背，自愿承擔(dān)由此帶來的不利后果。患者及家屬簽字：年月日時醫(yī)方：醫(yī)院科室簽字：年月日附：短暫離院聲明書醫(yī)院XXXX科：因個人事務(wù)需在年月日分至年月日分離開貴科。我在簽署貴院住院知情同意書中：”住院期間不要離開醫(yī)院”的條款后，聲明如下：本人離院后發(fā)生的一切事件和責(zé)任由本人承擔(dān)，與貴院無關(guān)；并且愿承擔(dān)離院期間應(yīng)負(fù)擔(dān)的住院費用。和醫(yī)保與商業(yè)保險不予報銷的相關(guān)費用。其他說明：聲明人簽字：年月日返回醫(yī)院時間年月日分
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