住院患者外出請(qǐng)假同意書(shū)-資料下載頁(yè)
2024-10-20 22:03本頁(yè)面
【正文】 ：年月日醫(yī)方：責(zé)任醫(yī)師簽字：年月日2第五篇：住院患者請(qǐng)假外出協(xié)議書(shū)住院患者請(qǐng)假外出協(xié)議書(shū)病區(qū)：患者：床號(hào)：家庭地址：聯(lián)系電話：由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開(kāi)醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開(kāi)醫(yī)院后將無(wú)法及時(shí)觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動(dòng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請(qǐng)假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：患者離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從月分至返回醫(yī)院或辦理出院時(shí)止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)起，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。未按時(shí)返院的，視為患者辦理自動(dòng)出院。離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時(shí)服藥。患者因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)?；颊咭螂x開(kāi)醫(yī)院而無(wú)法享受公費(fèi)或醫(yī)保 相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。以上內(nèi)容患者或家屬已充分知曉。值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：年月日時(shí)分 患者或監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)簽名：日時(shí)分……………………………………………………………………………………………… 患者返院時(shí)間：年月日分值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：年月日時(shí)分 患者或監(jiān)護(hù)人簽名年月日時(shí)分
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