醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書-資料下載頁(yè)
2025-10-09 11:40本頁(yè)面
【正文】 ____________________我已向患者解釋過(guò)此告知書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。醫(yī)師簽字：_______________簽字時(shí)間：______年______月______日______時(shí)______簽字地點(diǎn)：_________________________鑒于上述原因，我們希望您住院期間不要外出，請(qǐng)您自覺(jué)遵守。醫(yī)院無(wú)權(quán)限制您的人身自由，如您堅(jiān)持外出，請(qǐng)?zhí)顚懭缦乱庖姇夯颊咭庖姡横t(yī)務(wù)人員已將外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)向我告知，本人理解本人的外出行為可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其它不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍然堅(jiān)持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。本人因______________________________________________________________一事，特外出。外出時(shí)間：______年______月______日______時(shí)______分外出去向：_____________________________聯(lián)系電話：__________________預(yù)計(jì)回院時(shí)間：________年________月________日________時(shí)________分患者簽字：______________委托代理人簽字：___________________ 簽字時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分簽字地點(diǎn)：_________________________
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1