清河縣人民醫(yī)院參合患者住院報銷溫馨告知-資料下載頁
2024-10-21 02:10本頁面
【正文】 醫(yī)療服務設施。如果經(jīng)治醫(yī)師使用自費藥品，或自費診療項目、應書面告知您或您的家屬，并經(jīng)您或您的家屬簽字同意后方可使用。五、您在醫(yī)院治療過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違反城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險規(guī)定的行為?；蚍諔B(tài)度不好，可撥市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險監(jiān)督監(jiān)察舉報電話：8866195六、本《告知書》經(jīng)您或您的家屬簽字后，視為您已經(jīng)同意上述要求，醫(yī)院將存入您的病歷中作為依據(jù)。不明事宜請咨詢您的經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)保辦公事。感謝您的信賴和配合。祝您早日康復！告知醫(yī)師（簽名）：責任護士（簽名）：參保病人或病人家屬（簽名）：年月日第五篇：住院患者外出告知書鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院住院患者外出告知書患者姓名科室病案號床號本人因一事，特申請外出。外出時間： 年 月 日 時 分外出去向：，聯(lián)系電話：預計回院時間： 年 月 日 時 分一、醫(yī)師告知事項患者住院期間安心治療，不得任意離院外。外出對本人健康甚至生命造成的風險包括但不限于：；；；；；：醫(yī)師簽名：年月日時分二、患者聲明本人理解本人的外出行為與醫(yī)務人員的意見相悖，明白外出的上述風險及其他不可預知的風險，但本人仍然堅持外出，本人自承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與醫(yī)療機構及醫(yī)務人員無關?；颊吆灻耗暝氯諘r分見證人簽名：年月日時分(一式兩份，患者和醫(yī)院各一份；附本院聯(lián)系號碼：)
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