住院患者離院告知書簽字合集五篇-資料下載頁(yè)
2024-10-20 22:03本頁(yè)面
【正文】 擔(dān)，我院將在治療效果相同的情況下，盡量使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目，和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。如果經(jīng)治醫(yī)師使用自費(fèi)藥品，或自費(fèi)診療項(xiàng)目、應(yīng)書面告知您或您的家屬，并經(jīng)您或您的家屬簽字同意后方可使用。五、您在醫(yī)院治療過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違反城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。或服務(wù)態(tài)度不好，可撥市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督監(jiān)察舉報(bào)電話：8866195六、本《告知書》經(jīng)您或您的家屬簽字后，視為您已經(jīng)同意上述要求，醫(yī)院將存入您的病歷中作為依據(jù)。不明事宜請(qǐng)咨詢您的經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)保辦公事。感謝您的信賴和配合。祝您早日康復(fù)！告知醫(yī)師（簽名）：責(zé)任護(hù)士（簽名）：參保病人或病人家屬（簽名）：年月日第五篇：住院患者外出告知書鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院住院患者外出告知書患者姓名科室病案號(hào)床號(hào)本人因一事，特申請(qǐng)外出。外出時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分外出去向：，聯(lián)系電話：預(yù)計(jì)回院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分一、醫(yī)師告知事項(xiàng)患者住院期間安心治療，不得任意離院外。外出對(duì)本人健康甚至生命造成的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：；；；；；：醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分二、患者聲明本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，明白外出的上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍然堅(jiān)持外出，本人自承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無(wú)關(guān)?；颊吆灻耗暝氯諘r(shí)分見證人簽名：年月日時(shí)分(一式兩份，患者和醫(yī)院各一份；附本院聯(lián)系號(hào)碼：)
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