【導(dǎo)讀】首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。優(yōu)良傳統(tǒng)，“以病人為中心”是我們一貫的服務(wù)宗旨?，F(xiàn)將住院患者須知通知您，希。請醫(yī)護人員解答。您對醫(yī)生提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。其他方式通知護士站，我們將及時為您提供醫(yī)療、護理服務(wù)。情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。方式及報銷類別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費用及糾紛等后果自負。凡因隱瞞病情而發(fā)。生的延誤診治、費用等后果自負。4入院后請您遵守醫(yī)院規(guī)定，住院期間身著病號服，不要穿病號服外出。間請勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。簽署知情同意書。醫(yī)囑進行活動、休息并且保證定期復(fù)診。陪住家屬應(yīng)嚴格遵守醫(yī)院的相關(guān)制度和規(guī)定?；颊呒坝H屬請遵守探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床。免影響患者休息。

　　

【正文】 。 麻醉 潛在風險和對策 18 (一 )麻醉 醫(yī)師已對我的病情、病史進行了詳細詢問。 我對麻醉醫(yī)師所告知的、因 受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件限制、 目前尚難以完全避免的麻醉意外和并發(fā)癥表示理解。相信麻醉醫(yī)師會采取積極有效措施加以避免。如果發(fā)生緊急情況， 醫(yī)師無法或來不及征得本人或家屬意見時， 授權(quán)麻醉醫(yī)師 按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急 處理和全力救治。如果所選麻醉方法不能滿足手術(shù)的需要，授權(quán)麻醉醫(yī)師根據(jù)具體情況改變麻醉方式以便順利完成手術(shù)治療。 (二 )我理解 麻醉存在以下 (但不限于 )風險： ：腦出血，腦梗塞 ，腦水腫；嚴重心律失常，心肌缺血 /梗死，心力衰竭；肺不張，肺水腫，肺栓塞，呼吸衰竭；腎功能障礙或衰竭等。 :過敏反應(yīng)或過敏性休克，局麻藥全身毒性反應(yīng)和神經(jīng)毒性，嚴重呼吸和循環(huán)抑制，循環(huán)驟停，器官功能損害或衰竭，精神異常，惡性高熱等。 ： 1) 神經(jīng)阻滯：血腫，氣胸，神經(jīng)功能損害，喉返神經(jīng)麻痹，全脊麻等。 2) 椎管內(nèi)麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后頭痛，顱神經(jīng)麻痹，脊神經(jīng)或脊髓損傷，呼吸和循環(huán)抑制，全脊麻甚至循環(huán)驟停，硬膜外血腫、膿腫甚至截癱，穿刺部位 或椎管內(nèi) 感染，硬膜外導(dǎo) 管滯留或斷裂，麻醉不完善或失敗等。 3) 全身麻醉：嘔吐、誤吸，喉痙攣，支氣管痙攣，急性上呼吸道梗阻，氣管內(nèi)插管失敗，術(shù)后咽痛，聲帶損傷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，牙齒損傷或脫落，蘇醒延遲等。 ：局部血腫，縱膈血 /氣腫，血 /氣胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，導(dǎo)管打結(jié)或斷裂，胸導(dǎo)管損傷，神經(jīng)損傷等。 、輸血及血液制品相關(guān)：血源性傳染病，熱源反應(yīng)，過敏反應(yīng)，凝血病等。 ：失血性休克，嚴重迷走神經(jīng)反射引起的呼吸心跳驟停，壓迫心臟或大血管引起的嚴重循環(huán)抑制及其并發(fā)癥等。 ：以上醫(yī)療意外和并發(fā)癥均可發(fā)生于急診手術(shù)病人，且發(fā)生率較擇期手術(shù)明顯升高。 ：呼吸、循環(huán)抑制，惡心嘔吐，鎮(zhèn)痛不全，硬膜外導(dǎo)管脫出等。 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 患者知情選擇 ? 麻醉 醫(yī)生已經(jīng)告知我將要 施行 的 麻醉 及 麻醉 后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能19 存在的其它 麻醉 方法并且解答了我關(guān)于此次 麻醉 的相關(guān)問題。 ? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù) 我的病情對預(yù)定的 麻醉 方式做出調(diào)整。 ? 我理解 在 我的 麻醉期間 需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到治療 百分之百無風險的許諾 。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 我同意接受術(shù)后疼痛治療： 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要 施行 的 麻醉 方式、此次 麻醉 及 麻醉 后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、 根據(jù)手術(shù)治療的需要更改為其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者關(guān)于此次麻醉 的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 20 麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜 知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已 告知我患有 ，需要接受麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜。 1．麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜方法是指患者在接受介入診斷檢查和 /或治療期間，應(yīng)用適當?shù)穆樽硭幓?/和鎮(zhèn)痛藥，使患者得到適當鎮(zhèn)靜，減輕檢查和 /或治療期間的痛苦及其所帶來的不良反應(yīng)。 2．采用麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜的方法可以減輕我在接受介入診斷檢查和 /或治療操作時的痛苦，以保證操作順利進行。我有權(quán)決定是否選擇在麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜下進行操作。 3．為了我的安全，麻醉醫(yī)師將嚴格遵循麻醉操作規(guī)范和用藥原則；在我檢查麻醉期間，麻醉醫(yī)師始終在現(xiàn) 場嚴密監(jiān)測我的生命體征，并履行醫(yī)師職責，對異常情況及時進行必要治療和處理。 4．但任何麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜方法都存在一定風險性，根據(jù)目前技術(shù)水平尚難以完全避免發(fā)生一些醫(yī)療意外或并發(fā)癥。如合并其它疾病，麻醉可誘發(fā)或加重已有癥狀，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉風險性也顯著增加。 麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜 潛在風險和對策 1．麻醉醫(yī)師已盡量以我所能明白的方式向我告知麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜的目的、方法、優(yōu)點及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥。我對于目前難以完全避免的麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜意外和并發(fā)癥表示理解。相信麻醉醫(yī)師會采取積極有效措施加以避免。一旦發(fā)生，授權(quán)麻 醉醫(yī)師及時處理和全力救治。 2．我理解麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜存在以下 (但不限于 )風險： 1) 根據(jù)麻醉操作常規(guī)、按照《中華人民共和國藥典》 的 要求，使用各種、各類麻醉藥后， 患者仍有可能 出現(xiàn)中毒、過敏、高敏、神經(jīng)毒性等反應(yīng)，導(dǎo)致休克、呼吸心跳停止 。 2) 全麻時，特別是對急癥飽 胃患者 ，麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，但仍不能完全避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息死亡 。 3) 全身麻醉 可 引起喉或支氣管痙攣 。 4) 麻醉 可 誘發(fā)、加重已有的合并癥，導(dǎo)致組織器官功能衰竭 。 5) 麻醉過程中， 可 發(fā)生各種心律失常、神經(jīng)反射性血流動力學(xué)改變等 。 6) 患者 本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉危險性顯著增21 加 。 7) 常規(guī)胃腸鏡等介入檢查和治療可能引起的并發(fā)癥 。 8) 其它 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 患者知情選擇 ? 麻醉 醫(yī)生已經(jīng)告知我將要 施行 的 麻醉 及 麻醉 后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它 麻醉 方法并且解答了我關(guān)于此次 麻醉 的相關(guān)問 題。 ? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的 麻醉 方式做出調(diào)整。 ? 我理解 在 我的 麻醉期間 需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到治療 百分之百無風險的許諾 。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要 施行 的 麻醉 方式、此次 麻醉 及 麻醉 后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、 根據(jù)手術(shù)治療的需要更改為其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者關(guān)于此次麻醉 的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日