婦產(chǎn)科知情同意書-全文預(yù)覽
【正文】 擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）出血；2）臟器損傷；3）感染；4）宮頸、宮腔粘連；5）栓塞；6）其它不可預(yù)料情況。醫(yī)生簽名 ________________________ 簽名日期 ____________年_______月________日 曲周縣婦幼保健院宮腔鏡手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹及治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。l 我并未得到百分之百成功的許諾。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命?；颊吆灻_______________________ 簽名日期 ____________年______月_______日 患者配偶簽名 ____________________ 簽名日期 ____________年______月_______日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名____________ 與患者關(guān)系_________________ 簽名日期______年__月___日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者剖宮產(chǎn)過(guò)程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于剖宮產(chǎn)的相關(guān)問(wèn)題。l 我并未得到百分之百成功的許諾。l 我理解在剖宮產(chǎn)過(guò)程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)及窒息可能，同意醫(yī)生對(duì)窒息新生兒進(jìn)行搶救，同意必要時(shí)轉(zhuǎn)入兒科治療。剖宮產(chǎn)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下剖宮產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。醫(yī)生簽名 ________________________ 簽名日期 ____________年_______月________日 曲周縣婦幼保健院剖宮產(chǎn)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)情況介紹及治療建議產(chǎn)婦宮內(nèi)妊娠 _______周、妊___產(chǎn)___、______位，估計(jì)胎兒情況______________，骨盆情況_______________，宮頸條件_______________，其他情況______________________________擬實(shí)施的醫(yī)療方案：手術(shù)方式________________________________________________因________________________________________________原因，剖宮產(chǎn)中止妊娠。l 我并未得到百分之百成功的許諾。l 我同意行手取胎盤術(shù)和清宮術(shù)。l 我同意醫(yī)生采用干預(yù)措施：□同意催產(chǎn)素點(diǎn)滴； □同意人工破膜；□同意陰道上前列腺素（如普貝生）引產(chǎn)。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。.. . . ..曲周縣婦幼保健院陰道分娩知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)情況介紹及治療建議產(chǎn)婦宮內(nèi)妊娠 _______周、妊___產(chǎn)___、______位，估計(jì)胎兒情況______________，骨盆情況_______________，宮頸條件_____
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