【正文】 5．分離膀胱底，精囊，雙側輸尿管（剪斷并結扎），將膀胱，前列腺，精囊完整切除（含輸精管殘端及輸尿管殘端）。6．向前列腺尖部鈍性分離兩側壁及前列腺，切斷并結扎恥骨前列腺韌帶及恥骨后靜脈叢。分離出前列腺尖部，以備與回腸新膀胱吻合。然后自其下穿過尿管，并于該處剪斷之。7．檢查回腸，未見明顯異常。根據(jù)腸系膜血管分布，在距回盲部約10cm處分離截取大約40cm的回腸，帶系膜游離。用1％活力碘反復沖洗截取腸段腸腔直至清潔。8．于游離腸襻前方將回腸遠端與回腸近端行端端吻合（全層＋漿肌層縫合）以恢復腸道的連續(xù)性，并封閉腸系膜缺損。 9．于截取回腸的系膜緣對側剖開回腸。用3－0合成線全層縫合以閉合截取腸段使其成為“W”型新膀胱（貯尿囊），將腸段置入盆腔。將雙側輸尿管斷端與貯尿囊（回腸后壁）吻合，并行抗返流處理。留置雙”J”管各一根，尾端縫合在雙腔氣囊尿管頭端。10．于回腸新膀胱最低處剪開一小口，與尿道殘端吻合（4點法，1－0合成線），之前注水充盈尿管氣囊，稍用力向外牽引。術畢用生理鹽水100毫升注入新膀胱內(nèi)，觀察吻合口無漏液。11．干凈生理鹽水反復沖洗腹腔及恥骨后間隙，吸凈后將膀胱，輸尿管腸吻合口固定于腹膜外。閉合腹膜，使新膀胱成為間位器官。于恥骨后，腹腔內(nèi)置血漿管各一根。12．于恥骨后檢查，未見活動性出血，檢查各吻合口，見縫合較滿意，腸管吻合處通暢。腸血管血供好，遂逐層關閉腹部切口。傷口引流： 雙側輸尿管雙“J”管各一根尿管一根恥骨后，腹腔內(nèi)血漿管各一根傷口縫合： 7號絲線縫合腹膜，腹直肌前鞘1號絲線縫合皮膚經(jīng)過情形： 手術經(jīng)過順利手術后診斷： 膀胱癌 尿口成形術尿口病，又叫尿道處女膜病，主要是尿道陰道口間距短，（小于3mm），有時尿道后唇呈堤狀抬高，其后可見隱窩。這種患者容易尿路感染，我們常規(guī)做尿口成形術，手術步驟如下：1患者麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2撐開兩側大陰唇，見尿道外口后唇堤狀隆起遮蓋尿道外口，其后探及隱窩。3置入16號金屬尿道探條，切開尿道外口前唇12點處，予5/0快微喬線縫合3針；4M型切開尿道后唇，去除多余組織，并予5/0快微喬線Y 型縫合尿道外口后唇創(chuàng)面，即使尿道外口成形。 經(jīng)腹保腎的左腎錯構瘤切除術手術過程：麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取左側上腹部經(jīng)肋緣下切口，逐層切開皮膚、皮下組織、打開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，腹橫肌，切開腹白線。打開腹膜，見腫瘤將結腸脾曲推向內(nèi)側。洗手探查肝臟、膽囊、脾臟無異常，沿降結腸外側打開側后腹膜，將左半結腸推向內(nèi)側，見腫瘤與周圍組織粘連密切。仔細分離出腎臟及腫瘤，見腫瘤位于左腎下極偏內(nèi)側，約10*12*15cm。取部分腫瘤組織送冰凍切片檢查，結果提示血管平滑肌脂肪瘤；即銳性分離切除腫瘤，保留正常的腎組織。創(chuàng)面用20可吸收線鎖邊縫合止血，并將創(chuàng)面相互縫合。分離過程中輸尿管斷裂，未發(fā)現(xiàn)輸尿管及腎盂結石，留置輸尿管雙J管后用50可吸收線間斷縫合輸尿管。查無活動性出血，以生理鹽水沖洗術野，清點紗布器械無誤，腎下極留置雙套管引流，大網(wǎng)膜覆蓋腎臟，逐層關腹。術畢，患者送ICU病房監(jiān)護生命體征變化。術中出血約3500ml，輸血3000ml，切除標本送病理。 左腎及腎上腺切除術（腎癌）術前診斷：左腎占位，左腎癌 麻醉方式：全 麻手術過程：麻醉成功后，取右側臥位，腰部墊高，常規(guī)消毒、鋪巾，取左側經(jīng)11肋斜切口，長約22cm，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、背闊肌及下后鋸肌，切除第11肋約10cm，向前推開腹膜，切斷部分左肋膈腳肌纖維，向上推開胸膜。于腎周筋膜外鈍銳性游離腎臟及其內(nèi)容物，探查左腎中上極腹側直徑4cm左右外突腫瘤，與周圍組織無明顯粘連。仔細解剖出左腎動脈、左腎靜脈，鉗夾切斷左腎動脈后遠端7號絲線結扎，近端以7號絲線結扎兩道+4號絲線縫扎一道，同法分別鉗夾切斷并結扎加縫扎左腎靜脈。充分游離左腎上極及左腎上腺、下極，距腎盂10cm處切斷輸尿管，輸尿管遠端以7號線結扎。探查腹主動脈外側、下腔靜脈于主動脈之間、腎蒂血管周圍未見腫大淋巴結。術區(qū)充分止血，探查無活動性出血。左腎窩留置橡皮引流管一根由切口旁戳孔引出，清點器械及紗布無誤，逐層關閉切口，術畢。手術順利，麻醉滿意，術時2小時，術中生命征穩(wěn)定，術中出血約150ml，未輸血，尿量500ml，蘇醒后安全返回病房。術后縱行切開病腎，見病腎約1053cm ，左腎上極腹側44cm外生性腫瘤，包膜完整，切面呈灰黃色，內(nèi)見出血壞死灶較大，集合系統(tǒng)、腎周脂肪未見明顯受侵。病腎及腎上腺分別送病理檢查。 膀胱鏡下雙側輸尿管雙J管置入+盆腔淋巴結活檢術＋前列腺癌根治術術前診斷：前列腺癌伴盆腔淋巴結轉移 精索鞘膜積液 術后診斷：前列腺癌伴盆腔淋巴結轉移 精索鞘膜積液 擬施手術：膀胱鏡下雙側輸尿管雙J管置入+盆腔淋巴結活檢術＋前列腺癌根治術已施手術：膀胱鏡下雙側輸尿管雙J管置入+盆腔淋巴結活檢術＋雙側睪 丸摘除術． 麻醉方式：全 麻 手術過程：麻醉成功后，患者取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。直視下自尿道口順利插入F27膀胱鏡于膀胱中，膀胱內(nèi)黏膜充血水腫,以三角區(qū)明顯,未見腫瘤、潰瘍，雙側輸尿管口開口清晰,噴尿清，找到左側輸尿管口，向左側輸尿管內(nèi)置入導絲，在導絲引導下向左輸尿管內(nèi)置入F8雙“J”“J”管一根，置入順利，膀胱內(nèi)留置F18雙腔導尿管一根，氣囊注水10ml。患者取平臥位，下腹部墊高，手術區(qū)消毒，鋪無菌單。取下腹部正中切口，長約15cm，逐層切開皮膚、皮下和腹白線，鈍性分開腹直肌和錐狀肌，并切斷與恥骨聯(lián)合附著處腹直肌肌鍵。上推腹膜返折，沿膀胱右側壁鈍性分離，暴露出右側盆腔，將腹膜推向內(nèi)側，游離右精索,鉗夾剪斷, 近端4號線結扎一道，縫扎一道，遠端結扎一道。顯露出右側閉孔神經(jīng)和髂外血管，見血管及神經(jīng)周圍數(shù)個淋巴結橢圓形腫大，成串排列，2cm，質(zhì)地偏硬，活動度差。沿膀胱左側壁鈍性分離，暴露出左側盆腔，將腹膜推向內(nèi)側，游離左精索,鉗夾剪斷, 近端4號線結扎一道，縫扎一道，遠端結扎一道。顯露出左側閉孔神經(jīng)和髂外血管，見髂外血管壁上十余個淋巴結腫大，成串排列，質(zhì)地中等，活動度差。分離切除右側髂外動脈旁腫大淋巴結一個，送快速病理冰凍檢查，診斷為盆腔淋巴結轉移性腺癌，故術中決定放棄前列腺癌根治術，行雙側睪丸摘除術。在右側盆腔內(nèi)分離暴露右腹股溝管,分開提睪肌，精索未觸及腫物，質(zhì)軟，與周圍無粘連，提起右側精索遠端，提拉精索斷端，向下游離精索及睪丸,見右側精索鞘膜積液，量約20ml，色清，向上推擠睪丸至外環(huán)口，擠出睪丸，切斷右側睪丸引帶，將右側睪丸自陰囊內(nèi)提出切口。同法摘除左側睪丸及精索，左側睪丸及精索未見異常，仔細止血創(chuàng)面，無活動性出血。檢查手術野無活動性出血，紗布及器械無誤，用4號絲線間斷縫合恢復腹直肌下端與恥骨的附著，7號絲線間斷縫合腹直肌白線，新霉素液沖洗切口后逐層縫合皮下和皮膚。術畢.麻醉滿意，未輸血，尿量300ml,術后患者生命體征平穩(wěn)，蘇醒后送病房。腹腔鏡下左輸尿管切開取石術、雙J管置入術術前診斷：左輸尿管結石、左腎積水術后診斷：左輸尿管結石、左腎積水手術名稱：腹腔鏡下左輸尿管切開取石術、雙J管置入術 麻醉方式：全 麻 手術過程：麻醉成功后，取左側臥位，腰部墊高，頭部及下肢放低，寬膠布固定體位。常規(guī)消毒、鋪巾。，直達腰背筋膜，以止血鉗戳破腰背筋膜進入腹膜后間隙，納入食指在腰大肌與蓋氏筋膜之間鈍性分離獲得潛在腔隙。將自制無損傷擴張氣囊置入腹膜后間隙，氣囊注水700ml后保留5min，放水后取出氣囊。向切口內(nèi)置入10mm Chocar，縫合切口達到密閉并固定Chocar。置入30度腹腔鏡，連接氣腹機以15mmHg壓力充氣，觀察腹膜后腔隙見擴張滿意，腹膜被推向前方。在腋中線髂前上嵴上方3cm及腋前線肋緣下分別直視下置入10mm Chocar各一枚，調(diào)整腹腔鏡至髂前上嵴穿刺孔，觀察各穿刺孔無滴血。腰大肌前尋及輸尿管，左側輸尿管約平髂前處局部隆起，以上輸尿管擴張，，取出結石， ，導絲導引下置入F8雙J管一根,縫合輸尿管，沖洗、檢查手術區(qū)域無明顯出血，放置皮管引流，降低氣腹壓力后亦無明顯出血，拔除所有Chocar，縫合穿刺孔，術閉。留置F18雙腔導尿管一根，氣囊注水30 ml。手術順利，術中出血約100ml，未輸血，術后麻醉清醒后患者安返病房。 TVT 手術腰麻后，患者取截石位，腹部和陰道分別消毒。放入F18FOLEY尿管入膀胱,注水10mL。繃緊尿道旁邊的陰道上皮，”T”型切口，用組織薄剪鈍性加銳性解剖游離尿道陰道間組織至膀胱頸位置，4號絲線荷包縫合膀胱漿膜層兩次以托高膀胱頸。F18號尿管內(nèi)放入撐開器（硬芯），以使TVT的穿刺器和推進器進入恥骨后間隙時能使膀胱頸避開。TVT吊帶固定于弧形穿刺器的末端并且穿刺器的末端連于推進器。穿刺器通過陰道的切口沿尿道兩旁放入后通過盆內(nèi)筋膜穿入恥骨后間隙。小心保證穿刺器緊貼恥骨后緣，然后通過腹直肌前鞘從恥骨上的皮膚切口穿出。同法完成另外一側的操作。當推進器還在原位時，退出尿管，放入膀胱鏡觀察以確定穿刺時沒有損傷膀胱。排除了膀胱損傷后，穿刺器的剩余部分退出切口，將TVT吊帶的一端同時帶過。然后再次放入尿管，用止血鉗固定吊帶。用剪刀剪斷連接穿刺器的吊帶部分，注意不要移動塑料鞘。將長的組織剪置于陰道切口處的尿道和吊帶之間，以使將吊帶腹壁端向上牽拉時能保留一個空間。輕輕向上牽拉吊帶以使其剛好包繞剪刀。移去剪刀，去掉吊帶外層的塑料鞘，吊帶的腹壁端緊貼皮膚表面剪斷。陰道壁用可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合以止血，皮膚切口用一個創(chuàng)可貼貼住。尿道內(nèi)插入F18號尿管。陰道內(nèi)塞入一塊碘伏紗條。術畢。,QTIP試驗（＋），麻醉滿意，術程順利，出血約40ml，術后安返病房，術后處理見醫(yī)囑。 巨輸尿管手術麻醉后，患者平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取下腹部弧形切口長約18cm，依次切開皮膚、皮下，腹外、內(nèi)斜肌和腹橫肌后，向內(nèi)側推移腹膜；于與髂血管交界處平面找到輸尿管后,見輸尿管如小腸大小，于其下方穿過一8號尿管懸吊牽引，順輸尿管向腎臟方向游離，注意保護血供，仔細檢查輸尿管行程，確保無扭曲和狹窄后；再向下方游離輸尿管，約距膀胱4cm處可見輸尿管與周圍組織粘連緊密，此處有狹窄，于此處切斷輸尿管，遠端用3－0腸線縫扎加用4號絲線綁扎一次以關閉。向近端管腔插入F12號輸尿管，以此輸尿管作支架和設定保留的管腔大小，多余的輸尿管壁裁剪后用4－0腸線連續(xù)縫合關閉，距末端3cm處間斷縫合兩針。自尿道插入F18雙腔尿管，注水250mL,于膀胱頂前壁撐開膀胱肌層，暴露其下方藍色的膀胱粘膜約2cm長，戳開膀胱粘膜放盡尿液，用直角鉗在該戳孔處遠端2cm處穿透肌層另戳一小孔，將輸尿管導管自該孔處引出膀胱及切口外，將已剪成匙狀的輸尿管末端粘膜與近端膀胱粘膜用4－0腸線連續(xù)縫合后，用4號絲線間斷縫合漿肌層覆蓋。3－0腸線間斷縫合輸尿管漿膜和膀胱漿膜以減張。仔細止血后，于盆腔放置思華龍引流管一根，尿管氣囊注水10mL，依次關閉切口各層，術