【正文】 結(jié)腸外側(cè)腹膜剪開置脾曲，充分游離結(jié)腸脾曲。游離直腸至腫瘤下緣。切斷近端乙狀結(jié)腸腸管。6． 會陰組手術(shù)，先擴(kuò)肛，再用PVPI消毒直腸內(nèi)腔。距肛3cm處切開皮膚，沿肛管游離，并分離腫塊與陰道后壁之粘連，完整游離腫塊及直腸與經(jīng)腹組會合。完整移除標(biāo)本。7． 沖洗盆腔，確切止血，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。清點(diǎn)器械無誤后置一胸腔引流管于肛周間隙，逐層縫合會陰部切口。常規(guī)關(guān)腹。8． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約400ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 28. 直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles’ operation)術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌 Rectal carcinoma 手術(shù)方式：直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù) Abdominoperineal resection of anus and rectum 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、腹主動脈旁、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。腫瘤經(jīng)腹未能觸及。直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁，距肛門5cm，可推動，上緣未及。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹，保護(hù)膀胱。腹腔探查入術(shù)中所見。擬行Miles’手術(shù)。 3． 用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹）。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管、精索（或卵巢）血管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動脈分叉處。 4． 切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹），與對側(cè)切口相會合，并認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向。 5． 切斷腸系膜下動、靜脈，近端雙重結(jié)扎。提起乙狀結(jié)腸及其系膜，鈍性分離直腸后壁直達(dá)尾骨尖肛提肌平面。分離直腸前壁和兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，將直腸前后、左右都分離到肛提肌平面。 6． 在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后切開腹膜。用一把腸鉗由造口處伸入腹腔內(nèi)，夾住近端乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)側(cè)再夾一把止血鉗后，在兩鉗間切斷乙狀結(jié)腸。將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm，采用開放吻合法作人工肛門，即將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周，針距約1cm。觀察造口處結(jié)腸血供正常。 7． 遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端結(jié)扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹內(nèi)。 8． 會陰部手術(shù)組用荷包縫合關(guān)閉肛門口，距肛門3cm處作一梭形切口，前至?xí)幹虚g，后至尾骨尖端。 9． 切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結(jié)節(jié)及臀大肌內(nèi)側(cè)緣分離，并盡量切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，結(jié)扎肛門動脈。在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶。切斷左側(cè)和右側(cè)髂骨尾骨肌。將肛門直腸向前方牽拉，切開盆筋膜壁層，鈍性分離至骶骨前間隙，與腹部手術(shù)組會合。將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸和乙狀結(jié)腸由會陰部切除。 10． 沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面，確切止血，縫合盆腔底部兩側(cè)腹膜，重建盆底。清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。盆腔創(chuàng)面內(nèi)置一200ml負(fù)壓引流球后縫合會陰部切口。 11． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。29. 直腸癌（dixon operation） Colon cancer術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌 Colon cancer手術(shù)方式：直腸dixon根治切除術(shù) Radical resection of colonal cancer麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊上極在腹腹返折處以上,活動可，直徑約5cm，質(zhì)中，已浸潤至直腸漿膜層。手術(shù)經(jīng)過：，氣根治插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 ，長約20cm，逐層進(jìn)腹。探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行直腸癌dixon術(shù)。 ，切斷乙狀結(jié)腸懸韌帶，切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，至腸系膜下動脈根部，在腸系膜下動脈分出乙狀結(jié)腸動脈處，根部切斷腸直腸上動、靜脈，近端雙重結(jié)扎。 ,完成直腸系膜全切除（The plete circumferential mesorectal excision,TME)：直腸后在骶前筋膜前間隙內(nèi)分離，直腸前分離時(shí)保護(hù)精囊腺及前列腺，離斷兩側(cè)的直腸韌帶，游離直腸至腫瘤下緣4cm處上殘端閉合器，切割閉合。，切斷乙狀結(jié)腸腸管，明確剩余的乙狀結(jié)腸血供可。縫合乙狀結(jié)腸系膜，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。，確切止血，清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)關(guān)腹。 ，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病房。 30. 左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) double inguinal hernioplasty 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia 術(shù)中所見：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開疝囊，囊內(nèi)容物無出血壞死。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約7cm, 逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。 3． 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開疝囊，如術(shù)中所見，將疝外脂肪包塊切除。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。 4． 在內(nèi)環(huán)處放置補(bǔ)片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。 5． 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織， 皮膚行皮內(nèi)縫合。 6． 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。 7． 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU31. 雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) double inguinal hernioplasty 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia 術(shù)中所見：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開疝囊，囊內(nèi)容物無出血壞死。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約7cm, 逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。 3． 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開疝囊，如術(shù)中所見，將疝外脂肪包塊切除。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。 4． 在內(nèi)環(huán)處放置補(bǔ)片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。 5． 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織， 皮膚行皮內(nèi)縫合。 6． 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。 7． 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU32. 左甲狀腺腫塊術(shù)前診斷：左甲狀腺腫塊,腺瘤?惡變待排 left thyroid masses, adenoma?malignant change need to roul out 術(shù)后診斷：左甲狀腺腫塊, 甲狀腺腺瘤 left thyroid masses, left thyroid adenoma 手術(shù)方式：左側(cè)甲狀腺腺葉大部切除 術(shù)中冰凍 subtotal lobectomy of the left thyroid 麻醉方式：插管全麻加頸叢麻醉 General anesthesia and block of cervical plexus術(shù)中所見：術(shù)中見左甲狀腺腺葉內(nèi)1cm*1cm大小腫塊,實(shí)性,質(zhì)地硬，邊界尚清.。周圍未見腫大淋巴結(jié)。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 在胸骨切跡上一橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。 3． 提起正中線兩側(cè)的筋膜，切開頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣。 4． 分離結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內(nèi)側(cè)提起，沿外側(cè)緣向下游離甲狀腺下極。5． 在甲狀腺峽部后方，氣管前方置兩把血管鉗，在其間將峽部切斷并結(jié)扎。 6． 將腺葉向外上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈，在甲狀腺背面結(jié)扎切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級。 7． 于近環(huán)甲關(guān)節(jié)處保留腺體側(cè)葉后面下三分之二的甲狀腺后包膜和腺體，僅留小片遮蓋喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的組織，在預(yù)定切線上鉗夾切斷腺組織，移除標(biāo)本立即送冰凍。8． 沖洗創(chuàng)面，確切止血。等冰凍回報(bào)示“甲狀腺腺瘤”后逐層縫合切口，采用皮內(nèi)縫合法。 9． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約30ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。33. 甲狀腺腫塊 術(shù)后診斷：甲狀腺腫塊,腺瘤?結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?惡變待排 thyroid masses, adenoma?nodula thyroid?malignant change need to roul out 手術(shù)方式：右側(cè)甲狀腺腺葉切除加左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù) lobectomy of the right thyroid and subtotal lobectomy of the left thyroid 麻醉方式：插管全麻 General anesthesia 術(shù)中所見：術(shù)中見甲狀腺峽部2cm**,實(shí)性,質(zhì)地硬，邊界尚清。右側(cè)甲狀腺向右推移，未及明顯腫塊。周圍未見腫大淋巴結(jié)。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 在胸骨切跡上兩橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。 3． 切開頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣，因右側(cè)甲狀腺腺葉被腫塊推移，位置較深，故切斷右側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，以充分顯露甲狀腺右葉。 4． 切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內(nèi)側(cè)提起，沿外側(cè)緣向上游離甲狀腺上極，分離出甲狀腺上動、靜脈，靠近甲狀腺切斷血管，避免損傷喉上神經(jīng)外支，近端雙重結(jié)扎。將甲狀腺上極向內(nèi)上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈，切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。 5． 將甲狀腺右側(cè)葉向左方牽開，顯露峽部，鈍性分離峽部和氣管前間隙，繼續(xù)分離左側(cè)甲狀腺，將腺葉向上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈，切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級。切斷甲狀腺中靜脈。距上極約2cm處切斷左側(cè)腺葉，殘端縫扎止血。移去標(biāo)本。 6． 沖洗創(chuàng)面，確切止血，置一100ml的負(fù)壓引流球于殘腔內(nèi)。逐層縫合切口，采用皮內(nèi)縫合法。 7． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。34. 甲狀腺峽部腫塊 masses of isthmus of thyroid 術(shù)后診斷：甲狀腺峽部腫塊 masses of isthmus of thyoid 手術(shù)方式：甲狀腺峽部切除加右側(cè)腺葉部分切除術(shù)，術(shù)中冰凍 resection of the isthmus and part of the right side of the thyroid , intraoperative biopsy. 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 術(shù)中所見：,，周圍未見腫大淋巴結(jié)。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。 2． 在胸骨切跡上兩橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。 3． 結(jié)扎頸前靜脈上、下端，切開頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡。顯露甲狀腺峽部。如術(shù)中所見，決定行甲狀腺峽部切除加右側(cè)腺葉部分切除術(shù)。4． 切斷甲狀腺中靜脈，鈍性分離峽部和氣管前間隙，將峽部向右側(cè)提起，分離甲狀腺峽部。雙側(cè)甲狀腺殘端縫扎止血，標(biāo)本送冰凍。 5． 手術(shù)野徹底止血，冰凍報(bào)告為結(jié)節(jié)性腫，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)閉切口。 6． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約20ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。35. 雙側(cè)甲狀腺髓樣癌Bilateral medullary thyroid cancers術(shù)前及術(shù)后診斷：雙側(cè)甲狀腺髓樣癌Bilateral medullary thyroid cancers手術(shù)方式：術(shù)中冰凍、雙側(cè)甲狀腺及峽部全切除術(shù)Intraoperative biopsy，total thyroidectomy of bilateral thyroid and isthmus麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見甲狀腺左葉中部一約2cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬；峽部正常；右葉上極約1cm大小腫塊，質(zhì)硬，剖面由多個(gè)小結(jié)節(jié)組成。術(shù)中冰凍報(bào)告雙側(cè)甲狀腺髓樣癌。兩側(cè)頸部淋巴結(jié)均未腫大。手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩