【正文】 單位：年 月 日。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：本人已經(jīng)仔細閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對于醫(yī)療美容手術(shù)的適應證、禁忌證、醫(yī)療風險、注意事項及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認識，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果。3 院方承諾所使用的器材均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準，決不使用未經(jīng)政府批準的材料。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少6小時禁止飲食。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負責。若有異常，應盡快來院就診，以便及時處理。8 其他三 注意事項1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。6 術(shù)后若護理不當，也可能出現(xiàn)感染和瘢痕增生，應嚴格遵照醫(yī)囑處理。4 少數(shù)病例23個月內(nèi)可能出現(xiàn)治療部位粟丘疹。2 治療部位將出現(xiàn)充血和色素沉著（膚色加深），約持續(xù)36個月甚至一年，極個別患者可能色素不褪。1 一次治療常不能達到理想效果，往往需多次治療方能奏效。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。3 術(shù)后手術(shù)部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會在一年左右消退，但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。二 醫(yī)療風險（一）一般風險：1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風險性和不可預料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。醫(yī)生：_______________________ 日期：_______________________________皮膚磨削術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書姓名 性別 出生年月 門診號地址 電話手術(shù)名稱 手術(shù)時間手術(shù)者 助手根據(jù)《醫(yī)療美容服務管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。但除外：_________________________________________________過敏藥物：____________________ ______________________________________病人簽字：____________________________________________________________日期：________________________ 證明人：_____________________________我確認我已將上訴內(nèi)容全部告知患者，并回答了患者所提出的關(guān)于本手術(shù)的所有問題。我同意接受本手術(shù)方法和醫(yī)生對本手術(shù)所作的解釋。我確認我已經(jīng)閱讀并明白以上內(nèi)容。其他所需的注示／問題：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————本文的目的不是使您增加煩惱和恐懼，相關(guān)的負性并發(fā)癥是較少的。您可能會重新選擇內(nèi)鏡或冠狀切口再次改善松垂狀況。您可能會逐漸發(fā)現(xiàn)皺紋和皺線隨年齡逐漸恢復，您也可能發(fā)現(xiàn)眉尾的水平逐漸下移。允許為您拍攝的照片只是用于科學研究。不會有特別準確的結(jié)果給予保證。然而，醫(yī)生不可能將所有可想象的并發(fā)癥都明晰告知。12．切口周圍毛發(fā)脫失。10．眼睛的刺激或干燥。這種損傷一般為暫時性的。如果感染發(fā)生，傷口的愈合時間會相應延長，傷口的瘢痕會比正常愈合明顯。6．有時，術(shù)區(qū)會積聚一些液體或血液，對此，可能會采取穿刺抽液或引流措施。術(shù)后的這種情況持續(xù)時間不適確切的。4．一般的面部會現(xiàn)存一些不對稱性，換句話說，每一側(cè)并非精確地對稱，因此，面部或眉尾處不會絕對對稱。2．各種變色和腫脹將持續(xù)一周或更長時間。這些切口線在術(shù)后早期可以較為明顯，但都會隱藏在發(fā)際內(nèi)。在必要時，應允許切除部分頭皮以提升眉外側(cè)組織。如下為本手術(shù)的可能并發(fā)癥：1．約三～五處1～2cm左右的切口在您的發(fā)際線以上。皺眉肌可通過被切段或切除而失去皺眉功能。由于使用內(nèi)鏡，小切口會用于插入內(nèi)鏡使額部上提。因此，我們試圖指出下列一些本手術(shù)可能的并發(fā)癥和風險，當您閱讀完并理解后，在本文的最后簽上您的名字，以示您同意手術(shù)。由于這種原因，有必要列出手術(shù)的可能風險。結(jié)痂期間嚴禁手抓及揭掉痂皮，否則遺留瘢痕；治療部位脫痂后可出現(xiàn)暫時性色素沉著，避光不好部位也可出現(xiàn)色素沉著，一般可在半年左右消退；需重復治療者，不同部位至少間隔3個月以上，同一部位至少間隔半年以上。一旦出現(xiàn)過敏反應，須嚴格避光3~5日，癥狀可逐漸消退；治療后局部會出現(xiàn)明顯水腫，3日左右達高峰，一周左右消至正常。部分病人需進行多次治療，個別病人可能出現(xiàn)并發(fā)癥；如患者已經(jīng)同位素、射線、中藥外敷、冷凍、激光等法治療，均影響本療法效果，甚至遺留瘢痕；治療后必須嚴格全身避免日光、紫外線照射一周。（十五）激光脫毛術(shù)一般需經(jīng)1－5次治療方能達到毛發(fā)不再生之功效；術(shù)后可能有暫時性色素沉著，一般可在半年左右消退。（2個月至2年，個別人有色素沉著）；結(jié)痂應讓其自行脫落，不可強行剝除；術(shù)后局部要避免陽光照射，以減輕色素沉著。（十三）多功能電離子去除術(shù) 不能保證一次去除及不再復發(fā)；術(shù)后一般不會造成被去除部位皮膚凹陷性瘢痕，但個別患者會因體質(zhì)原因而留下表淺凹陷；術(shù)后局部應保持暴露、干燥。醫(yī)師再次手術(shù)的目的是為使術(shù)后最終形態(tài)結(jié)果盡量接近于手術(shù)部位的自然形態(tài)和降低術(shù)前明顯之缺陷感；醫(yī)師同意為就醫(yī)者行再次矯正術(shù)是基于術(shù)后形態(tài)效果有明顯或顯著改善的可行性，但仍有一些不可抗拒的因素使最終形態(tài)結(jié)果不能與術(shù)前醫(yī)師及就醫(yī)者的愿望達成一致。切口有時不能達到一期愈合。(九) 吸脂術(shù)有血腫、瘀斑的可能性；有脂肪液化和血清腫的現(xiàn)象；皮膚不能絕對平整；術(shù)后早期有皮膚感覺異常；有脂肪栓塞的可能性。(五) 瘢痕切除縫縮術(shù)瘢痕不可能完全去除，只能達到大瘢痕變小瘢痕的目的，切除縫縮后仍會有輕微痕跡；在瘢痕增生期（2周至6月內(nèi)），切口有發(fā)紅、發(fā)硬、發(fā)癢等現(xiàn)象的可能。(四) 隆鼻術(shù)切口在短期內(nèi)（2周至2月）有發(fā)紅現(xiàn)象的可能，恢復后一般不會被看出；有排異反應的可能性，如發(fā)生，需取出假體；術(shù)后假體在面部中線左右可能會有5176。(三) 上瞼下垂矯正術(shù)手術(shù)目的只能盡可能地使雙眼平視時達到對稱狀態(tài)，使角膜顯示率增加，眼睛神態(tài)感增強；術(shù)后形態(tài)不可能象重瞼那樣自然。同意手術(shù)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 不同意手術(shù)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 醫(yī)師＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 第三方＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿附錄：(一) 重瞼術(shù)術(shù)后眼瞼腫脹1－2周，有輕微緊張或乏力感；術(shù)后重瞼形態(tài)兩側(cè)因腫脹程度不同有可能不對稱，但恢復后直視下一般不易被察覺；早期切口有瘢痕增生、發(fā)紅、發(fā)硬、發(fā)癢等現(xiàn)象出現(xiàn)的可能，完全恢復自然約需2－6個月，達到自然狀態(tài)的時間因個體差異而不同。 醫(yī)師聲明：我已向就醫(yī)方全面交待了相關(guān)手術(shù)風險和注意事項，并保證按操作規(guī)程完成手術(shù)，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 就醫(yī)方聲明二：我未得到全部書面告知材料。特殊情況說明： 參照附錄______________________________________________________________________之條款。美容手術(shù)采用組織代用品，可能出現(xiàn)難以預測的排異反應，表現(xiàn)為局部紅腫、滲液、破潰及其它反應等，此系就醫(yī)者個體體質(zhì)所致，就醫(yī)者應及時就醫(yī)處理。美容手術(shù)前后必須照相，相片為醫(yī)院病歷資料，就醫(yī)者同意醫(yī)院有權(quán)選作學術(shù)交流或資料刊用。術(shù)后有瘀血、血腫、局部腫脹、切口存留瘢痕、感染等現(xiàn)象出現(xiàn)的可能。就醫(yī)者有精神異常、瘢痕增生、出血傾向、糖尿病、甲亢、高血壓等疾病以及經(jīng)期、孕期等不宜手術(shù)之情況，術(shù)前應告訴本院。在醫(yī)師盡了最大努力的情況下，由于個人審美觀念不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，可能出現(xiàn)不理想或并發(fā)癥。單位：年 月 日北京**美容外科醫(yī)院手術(shù)知情同意書姓名 性別 年齡 聯(lián)系電話通訊地址 郵政編碼證件號碼 如不愿提供證件號請簽名確認手術(shù)名稱簽署日期 代簽人姓名 與就醫(yī)者關(guān)系一般情況說明：本院的書面告知內(nèi)容包括：《手術(shù)前注意事項》、《手術(shù)后注意事項》、《手術(shù)知情同意書(附錄)》，請在手術(shù)前詳細閱讀上述內(nèi)容，理解并簽字同意后方可進行手術(shù)。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：本人已經(jīng)仔細閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對于醫(yī)療美容