【正文】 有大、小陰唇水腫、暫時(shí)性排尿困難現(xiàn)象。（2）手術(shù)可使陰莖適當(dāng)延長(zhǎng)，可延長(zhǎng)程度因患者的病情而異。2 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療美容有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)，以便得到有效治療。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。單位：年 月 日北京**美容外科醫(yī)院手術(shù)知情同意書姓名 性別 年齡 聯(lián)系電話通訊地址 郵政編碼證件號(hào)碼 如不愿提供證件號(hào)請(qǐng)簽名確認(rèn)手術(shù)名稱簽署日期 代簽人姓名 與就醫(yī)者關(guān)系一般情況說明：本院的書面告知內(nèi)容包括：《手術(shù)前注意事項(xiàng)》、《手術(shù)后注意事項(xiàng)》、《手術(shù)知情同意書(附錄)》，請(qǐng)?jiān)谑中g(shù)前詳細(xì)閱讀上述內(nèi)容，理解并簽字同意后方可進(jìn)行手術(shù)。就醫(yī)者有精神異常、瘢痕增生、出血傾向、糖尿病、甲亢、高血壓等疾病以及經(jīng)期、孕期等不宜手術(shù)之情況，術(shù)前應(yīng)告訴本院。美容手術(shù)前后必須照相，相片為醫(yī)院病歷資料，就醫(yī)者同意醫(yī)院有權(quán)選作學(xué)術(shù)交流或資料刊用。特殊情況說明： 參照附錄______________________________________________________________________之條款。 醫(yī)師聲明：我已向就醫(yī)方全面交待了相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并保證按操作規(guī)程完成手術(shù)，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(三) 上瞼下垂矯正術(shù)手術(shù)目的只能盡可能地使雙眼平視時(shí)達(dá)到對(duì)稱狀態(tài)，使角膜顯示率增加，眼睛神態(tài)感增強(qiáng)；術(shù)后形態(tài)不可能象重瞼那樣自然。(五) 瘢痕切除縫縮術(shù)瘢痕不可能完全去除，只能達(dá)到大瘢痕變小瘢痕的目的，切除縫縮后仍會(huì)有輕微痕跡；在瘢痕增生期（2周至6月內(nèi)），切口有發(fā)紅、發(fā)硬、發(fā)癢等現(xiàn)象的可能。切口有時(shí)不能達(dá)到一期愈合。（十三）多功能電離子去除術(shù) 不能保證一次去除及不再?gòu)?fù)發(fā)；術(shù)后一般不會(huì)造成被去除部位皮膚凹陷性瘢痕，但個(gè)別患者會(huì)因體質(zhì)原因而留下表淺凹陷；術(shù)后局部應(yīng)保持暴露、干燥。（十五）激光脫毛術(shù)一般需經(jīng)1－5次治療方能達(dá)到毛發(fā)不再生之功效；術(shù)后可能有暫時(shí)性色素沉著，一般可在半年左右消退。一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，須嚴(yán)格避光3~5日，癥狀可逐漸消退；治療后局部會(huì)出現(xiàn)明顯水腫，3日左右達(dá)高峰，一周左右消至正常。由于這種原因，有必要列出手術(shù)的可能風(fēng)險(xiǎn)。由于使用內(nèi)鏡，小切口會(huì)用于插入內(nèi)鏡使額部上提。如下為本手術(shù)的可能并發(fā)癥：1．約三～五處1～2cm左右的切口在您的發(fā)際線以上。這些切口線在術(shù)后早期可以較為明顯，但都會(huì)隱藏在發(fā)際內(nèi)。4．一般的面部會(huì)現(xiàn)存一些不對(duì)稱性，換句話說，每一側(cè)并非精確地對(duì)稱，因此，面部或眉尾處不會(huì)絕對(duì)對(duì)稱。6．有時(shí)，術(shù)區(qū)會(huì)積聚一些液體或血液，對(duì)此，可能會(huì)采取穿刺抽液或引流措施。這種損傷一般為暫時(shí)性的。12．切口周圍毛發(fā)脫失。不會(huì)有特別準(zhǔn)確的結(jié)果給予保證。您可能會(huì)逐漸發(fā)現(xiàn)皺紋和皺線隨年齡逐漸恢復(fù)，您也可能發(fā)現(xiàn)眉尾的水平逐漸下移。其他所需的注示／問題：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————本文的目的不是使您增加煩惱和恐懼，相關(guān)的負(fù)性并發(fā)癥是較少的。我同意接受本手術(shù)方法和醫(yī)生對(duì)本手術(shù)所作的解釋。醫(yī)生：_______________________ 日期：_______________________________皮膚磨削術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書姓名 性別 出生年月 門診號(hào)地址 電話手術(shù)名稱 手術(shù)時(shí)間手術(shù)者 助手根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。3 術(shù)后手術(shù)部位仍會(huì)留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年左右消退，但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，且難以消退。1 一次治療常不能達(dá)到理想效果，往往需多次治療方能奏效。4 少數(shù)病例23個(gè)月內(nèi)可能出現(xiàn)治療部位粟丘疹。8 其他三 注意事項(xiàng)1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。單位：年 月 日。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。3 院方承諾所使用的器材均經(jīng)過國(guó)家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少6小時(shí)禁止飲食。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時(shí)處理。6 術(shù)后若護(hù)理不當(dāng)，也可能出現(xiàn)感染和瘢痕增生，應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑處理。2 治療部位將出現(xiàn)充血和色素沉著（膚色加深），約持續(xù)36個(gè)月甚至一年，極個(gè)別患者可能色素不褪。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。二 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療。但除外：_________________________________________________過敏藥物：____________________ ______________________________________病人簽字：____________________________________________________________日期：________________________ 證明人：_____________________________我確認(rèn)我已將上訴內(nèi)容全部告知患者，并回答了患者所提出的關(guān)于本手術(shù)的所有問題。我確認(rèn)我已經(jīng)閱讀并明白以上內(nèi)容。您可能會(huì)重新選擇內(nèi)鏡或冠狀切口再次改善松垂?fàn)顩r。允許為您拍攝的照片只是用于科學(xué)研究。然而，醫(yī)生不可能將所有可想象的并發(fā)癥都明晰告知。10．眼睛的刺激或干燥。如果感染發(fā)生，傷口的愈合時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，傷口的瘢痕會(huì)比正常愈合明顯。術(shù)后的這種情況持續(xù)時(shí)間不適確切的。2．各種變色和腫脹將持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間。在必要時(shí)，應(yīng)允許切除部分頭皮以提升眉外側(cè)組織。皺眉肌可通過被切段或切除而失去皺眉功能。因此，我們?cè)噲D指出下列一些本手術(shù)可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)您閱讀完并理解后，在本文的最后簽上您的名字，以示您同意手術(shù)。結(jié)痂期間嚴(yán)禁手抓及揭掉痂皮，否則遺留瘢痕；治療部位脫痂后可出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著，避光不好部位也可出現(xiàn)色素沉著，一般可在半年左右消退；需重復(fù)治療者，不同部位至少間隔3個(gè)月以上，同一部位至少間隔半年以上。部分病人需進(jìn)行多次治療，個(gè)別病人可能出現(xiàn)并發(fā)癥；如患者已經(jīng)同位素、射線、中藥外敷、冷凍、激光等法治療，均影響本療法效果，甚至遺留瘢痕；治療后必須嚴(yán)格全身避免日光、紫外線照射一周。（2個(gè)月至2年，個(gè)別人有色素沉著）；結(jié)痂應(yīng)讓其自行脫落，不可強(qiáng)行剝除；術(shù)后局部要避免陽(yáng)光照射，以減輕色素沉著。醫(yī)師再次手術(shù)的目的是為使術(shù)后最終形態(tài)結(jié)果盡量接近于手術(shù)部位的自然形態(tài)和降低術(shù)前明顯之缺陷感；醫(yī)師同意為就醫(yī)者行再次矯正術(shù)是基于術(shù)后形態(tài)效果有明顯或顯著改善的可行性，但仍有一些不可抗拒的因素使最終形態(tài)結(jié)果不能與術(shù)前醫(yī)師及就醫(yī)者的愿望達(dá)成一致。(九) 吸脂術(shù)有血腫、瘀斑的可能性；有脂肪液化和血清腫的現(xiàn)象；皮膚不能絕對(duì)平整；術(shù)后早期有皮膚感覺異常；有脂肪栓塞的可能性。(四) 隆鼻術(shù)切口在短期內(nèi)（2周至2月）有發(fā)紅現(xiàn)象的可能，恢復(fù)后一般不會(huì)被看出；有排異反應(yīng)的可能性，如發(fā)生，需取出假體；術(shù)后假體在面部中線左右可能會(huì)有5176。同意手術(shù)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 不同意手術(shù)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 醫(yī)師＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 第三方＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿附錄：(一) 重瞼術(shù)術(shù)后眼瞼腫脹1－2周，有輕微緊張或乏力感；術(shù)后重瞼形態(tài)兩側(cè)因腫脹程度不同有可能不對(duì)稱，但恢復(fù)后直視下一般不易被察覺；早期切口有瘢痕增生、發(fā)紅、發(fā)硬、發(fā)癢