【正文】 染等現(xiàn)象出現(xiàn)的可能。 就醫(yī)方聲明二：我未得到全部書面告知材料。(四) 隆鼻術(shù)切口在短期內(nèi)（2周至2月）有發(fā)紅現(xiàn)象的可能，恢復(fù)后一般不會被看出；有排異反應(yīng)的可能性，如發(fā)生，需取出假體；術(shù)后假體在面部中線左右可能會有5176。醫(yī)師再次手術(shù)的目的是為使術(shù)后最終形態(tài)結(jié)果盡量接近于手術(shù)部位的自然形態(tài)和降低術(shù)前明顯之缺陷感；醫(yī)師同意為就醫(yī)者行再次矯正術(shù)是基于術(shù)后形態(tài)效果有明顯或顯著改善的可行性，但仍有一些不可抗拒的因素使最終形態(tài)結(jié)果不能與術(shù)前醫(yī)師及就醫(yī)者的愿望達(dá)成一致。部分病人需進(jìn)行多次治療，個別病人可能出現(xiàn)并發(fā)癥；如患者已經(jīng)同位素、射線、中藥外敷、冷凍、激光等法治療，均影響本療法效果，甚至遺留瘢痕；治療后必須嚴(yán)格全身避免日光、紫外線照射一周。因此，我們試圖指出下列一些本手術(shù)可能的并發(fā)癥和風(fēng)險，當(dāng)您閱讀完并理解后，在本文的最后簽上您的名字，以示您同意手術(shù)。在必要時，應(yīng)允許切除部分頭皮以提升眉外側(cè)組織。術(shù)后的這種情況持續(xù)時間不適確切的。10．眼睛的刺激或干燥。允許為您拍攝的照片只是用于科學(xué)研究。我確認(rèn)我已經(jīng)閱讀并明白以上內(nèi)容。二 醫(yī)療風(fēng)險（一）一般風(fēng)險：1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險性和不可預(yù)料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。2 治療部位將出現(xiàn)充血和色素沉著（膚色加深），約持續(xù)36個月甚至一年，極個別患者可能色素不褪。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時處理。3 院方承諾所使用的器材均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。單位：年 月 日。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。8 其他三 注意事項1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。1 一次治療常不能達(dá)到理想效果，往往需多次治療方能奏效。醫(yī)生：_______________________ 日期：_______________________________皮膚磨削術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書姓名 性別 出生年月 門診號地址 電話手術(shù)名稱 手術(shù)時間手術(shù)者 助手根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。其他所需的注示／問題：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————本文的目的不是使您增加煩惱和恐懼，相關(guān)的負(fù)性并發(fā)癥是較少的。不會有特別準(zhǔn)確的結(jié)果給予保證。這種損傷一般為暫時性的。4．一般的面部會現(xiàn)存一些不對稱性，換句話說，每一側(cè)并非精確地對稱，因此，面部或眉尾處不會絕對對稱。如下為本手術(shù)的可能并發(fā)癥：1．約三～五處1～2cm左右的切口在您的發(fā)際線以上。由于這種原因，有必要列出手術(shù)的可能風(fēng)險。（十五）激光脫毛術(shù)一般需經(jīng)1－5次治療方能達(dá)到毛發(fā)不再生之功效；術(shù)后可能有暫時性色素沉著，一般可在半年左右消退。切口有時不能達(dá)到一期愈合。(三) 上瞼下垂矯正術(shù)手術(shù)目的只能盡可能地使雙眼平視時達(dá)到對稱狀態(tài)，使角膜顯示率增加，眼睛神態(tài)感增強；術(shù)后形態(tài)不可能象重瞼那樣自然。特殊情況說明： 參照附錄______________________________________________________________________之條款。就醫(yī)者有精神異常、瘢痕增生、出血傾向、糖尿病、甲亢、高血壓等疾病以及經(jīng)期、孕期等不宜手術(shù)之情況，術(shù)前應(yīng)告訴本院。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。（2）手術(shù)可使陰莖適當(dāng)延長，可延長程度因患者的病情而異。（2） 術(shù)前兩天進(jìn)無渣飲食，并清潔灌腸。此系就醫(yī)者個體體質(zhì)所致，就醫(yī)者應(yīng)對此事先理解。單位：年 月 日生殖器官整形手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書姓名 性別 出生年月 門診號地址 電話手術(shù)名稱 手術(shù)時間手術(shù)者 助手根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。3 腋部皮下組織修除后，有皮下血腫、切口感染、皮膚壞死和傷口延遲愈合的風(fēng)險。現(xiàn)依法告之如下：一 禁忌證嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。四、我同意由醫(yī)師根據(jù)手術(shù)情況，決定所采取的麻醉方式或由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行，我完全理解麻醉有并發(fā)癥的可能。關(guān)于此次手術(shù)的具體情況，還可能出現(xiàn)其他問題，如下：我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)生的告知完全理解，經(jīng)慎重考慮，同意手術(shù)，在手術(shù)中如果發(fā)生不可預(yù)測的意外，我授權(quán)醫(yī)生可以決定采取必要的附加操作或變更手術(shù)方案等緊急處置措施。七．手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療手段，由于手術(shù)類型和個體差異等多種因素影響，術(shù)中術(shù)后有可能會發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和意外情況，告知如下：1．麻醉意外，藥物毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng)，心腦血管意外，心臟驟停等。口補充說明：經(jīng)貴院____________醫(yī)師(由談話醫(yī)師親自簽名)詳細(xì)說明上述事項,我已充分理解。面部手術(shù)將影響容貌?？谛g(shù)區(qū)、取皮區(qū)、手術(shù)切口瘢痕增生，皮膚干燥、灼癢、疼痛、潰瘍和影響外觀?？谑中g(shù)創(chuàng)傷可能引發(fā)手術(shù)后機體臟瓣功能的損害，危及生命。可口服抗生素。顏色較深的粉塵染色及相關(guān)的有色素沉著的皮膚良性病變往往需要4~6個療程。就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。2 手術(shù)后腋部會遺留一定的瘢痕，有的瘢痕較明顯。單位：年 月 日腋臭整復(fù)術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書 根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。（6）副乳切除術(shù)偶有損傷腋部重要神經(jīng)、血管的風(fēng)險。（2）人工材料注入后，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，需設(shè)法手術(shù)取出，但由于人工材料分散在組織中，不可能全部清除，以后可能遺留難以處理的后遺癥。（4）手術(shù)后形態(tài)可能不夠完美：可能出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)外形偏差或兩側(cè)不對稱。（4）術(shù)后形態(tài)可能不完美，有出現(xiàn)位置和體積輕度不對稱的風(fēng)險；假體?？杀挥|摸到，手感較硬；隆乳術(shù)不能糾正較明顯的乳房下垂。3 術(shù)后手術(shù)部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會在一年左右消退，但極個別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險，且難以消退。2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認(rèn)為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。（3）術(shù)后乳房假體周圍會產(chǎn)生纖維囊，若纖維囊攣縮，會使乳房假體起皺、變硬,甚至出現(xiàn)疼痛等不適感，嚴(yán)重者可伴單側(cè)或雙側(cè)乳房變形。（3）乳房導(dǎo)管內(nèi)可能藏有細(xì)菌，有感染的風(fēng)險，一旦發(fā)生，會影響傷口愈合， 嚴(yán)重時需切開引流。4 人工材料注射法隆乳術(shù)：（1）人工材料因不是自體材料，有發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險。（5）副乳切除后會遺留較明顯的手術(shù)瘢痕、局部不平整和兩側(cè)不對稱。6 女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。（二） 特殊風(fēng)險：1 腋臭治療手術(shù)種類較多，但尚難達(dá)到腋窩完全無臭味的效果。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險、注意事項及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。2 醫(yī)生與病人間應(yīng)