【正文】 皮膚功能，出現(xiàn)灼癢、疼痛、潰瘍和影響外觀。二．受術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑）執(zhí)行，若出現(xiàn)異常情況，要及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診，以便妥善處理。結(jié)合本人在臨床實(shí)踐中所遇到的某些實(shí)際情況，個(gè)別地方已經(jīng)做過(guò)改動(dòng)。3 術(shù)后手術(shù)部位仍會(huì)留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年左右消退，但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，且難以消退。五 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾1 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。（3）術(shù)后會(huì)有大、小陰唇水腫，應(yīng)遵醫(yī)囑保護(hù)好并清潔會(huì)陰部。4 其他：三 注意事項(xiàng)1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無(wú)行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書(shū)一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。我對(duì)醫(yī)院和醫(yī)師向我所做的告知有不理解之內(nèi)容。就醫(yī)者在術(shù)前與醫(yī)師咨詢溝通時(shí)請(qǐng)務(wù)必考慮其風(fēng)險(xiǎn)性；外院手術(shù)不理想的就醫(yī)者如同意在我院再次行手術(shù)矯正，即認(rèn)同和承認(rèn)再次手術(shù)后仍有不能如愿的可能性（十二）文飾美容術(shù) 文飾的形狀是根據(jù)本人條件而設(shè)計(jì)的，須本人同意后方可行文飾術(shù)，文飾后的形狀不易改變，并且其雙側(cè)形狀不能保證絕對(duì)一致；受術(shù)者術(shù)后文飾部位如出現(xiàn)腫脹、瘀血、脫痂等，約一周左右恢復(fù)，恢復(fù)期因受術(shù)者年齡、體質(zhì)、文飾部位不同而異；唇部文飾后，可能會(huì)出現(xiàn)唇周皰疹，屬正常反應(yīng)；文唇術(shù)后顏色根據(jù)原唇的底色不同，而反應(yīng)出的顏色也不同；文唇術(shù)后顏色存在返色過(guò)程，隨時(shí)間的推移而變化。內(nèi)鏡輔助的額部上提手術(shù)是一種新的標(biāo)準(zhǔn)額部上提方法，這種整形方法需要從額部插入內(nèi)鏡（在細(xì)管內(nèi)裝入的微型攝像機(jī)）在電視監(jiān)視器上顯現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的圖像。部分人有隨著傷口的愈合散在的頭皮發(fā)癢現(xiàn)象。額部上提的手術(shù)結(jié)果維持的時(shí)間不能確切的預(yù)知。2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無(wú)法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點(diǎn)不同，有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認(rèn)為效果不理想，故請(qǐng)就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí)，以避免此類不愉快事件發(fā)生。3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書(shū)一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。7 手術(shù)后的色素改變未恢復(fù)之前應(yīng)盡量避免日曬。我相信患者完全懂得我的解釋并自主和明確地同意本手術(shù)方法。醫(yī)學(xué)和整形外科不是精確的科學(xué)，有鑒于此，精確的（手術(shù)）終極結(jié)果并不能預(yù)測(cè)。3．將會(huì)有不同程度的疼痛和其他不適。手術(shù)記錄姓名：_______性別：________年齡：_______手術(shù)時(shí)間：_________________相片檔案號(hào)____________手術(shù)名稱：_________________術(shù)者_(dá)________助手________________________護(hù)士______________所用材料名稱_________________________材料產(chǎn)地_________________批號(hào)___________________手術(shù)過(guò)程記錄術(shù)前設(shè)計(jì)： 圖示區(qū)手術(shù)步驟記錄：備注：手術(shù)醫(yī)師簽名：________________________額部?jī)?nèi)鏡手術(shù)同意書(shū)如您所知，醫(yī)學(xué)法規(guī)要求在病人同意手術(shù)之前，應(yīng)該被告知普通的和實(shí)質(zhì)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(十) 巨乳縮小術(shù) 巨乳由于基底較大只能相對(duì)縮??；術(shù)后留有切口瘢痕，瘢痕大小因個(gè)人體質(zhì)差異表現(xiàn)略有不同；乳頭乳暈有可能有感覺(jué)遲鈍，有可能有部分不能成活。本同意書(shū)一式兩份，由醫(yī)院和就醫(yī)方分別保存。五 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾1 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。手術(shù)有損傷部分小血管和神經(jīng)，造成皮下血腫甚至陰囊血腫的風(fēng)險(xiǎn)。5 使用組織代用品，有發(fā)生排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，許多情況尚難以預(yù)料，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，女性部分手術(shù)應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。求美者簽名： 身份證監(jiān)護(hù)人簽名： 身份證二零零＿＿年＿＿月＿＿日主刀醫(yī)師簽名：二零零＿＿年＿＿月＿＿日腋臭治療手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書(shū)姓名 性別 出生年月 門(mén)診號(hào)地址 電話手術(shù)名稱 手術(shù)時(shí)間手術(shù)者 助手根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書(shū)面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。8．再次手術(shù)費(fèi)用受術(shù)者自理?？诹糁脤?dǎo)管引起感染和敗血癥。程度視傷情而定。出現(xiàn)出血、水皰、水腫是正常反應(yīng)，將在數(shù)天內(nèi)一直存在，不必處理。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書(shū)的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。（二） 特殊風(fēng)險(xiǎn)：1 腋臭治療手術(shù)種類較多，但尚難達(dá)到腋窩完全無(wú)臭味的效果。6 女性部分手術(shù)應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。4 人工材料注射法隆乳術(shù)：（1）人工材料因不是自體材料，有發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。（3）術(shù)后乳房假體周圍會(huì)產(chǎn)生纖維囊，若纖維囊攣縮，會(huì)使乳房假體起皺、變硬,甚至出現(xiàn)疼痛等不適感，嚴(yán)重者可伴單側(cè)或雙側(cè)乳房變形。3 術(shù)后手術(shù)部位仍會(huì)留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年左右消退，但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，且難以消退。（4）手術(shù)后形態(tài)可能不夠完美：可能出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)外形偏差或兩側(cè)不對(duì)稱。（6）副乳切除術(shù)偶有損傷腋部重要神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)。單位：年 月 日腋臭整復(fù)術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書(shū) 根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書(shū)面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，女性部分手術(shù)應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。顏色較深的粉塵染色及相關(guān)的有色素沉著的皮膚良性病變往往需要4~6個(gè)療程。口手術(shù)創(chuàng)傷可能引發(fā)手術(shù)后機(jī)體臟瓣功能的損害，危及生命。面部手術(shù)將影響容貌。七．手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療手段，由于手術(shù)類型和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中術(shù)后有可能會(huì)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和意外情況，告知如下：1．麻醉意外，藥物毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，心腦血管意外，心臟驟停等。四、我同意由醫(yī)師根據(jù)手術(shù)情況，決定所采取的麻醉方式或由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行，我完全理解麻醉有并發(fā)癥的可能。3 腋部皮下組織修除后，有皮下血腫、切口感染、皮膚壞死和傷口延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。單位：年 月 日生殖器官整形手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書(shū)姓名 性別 出生年月 門(mén)診號(hào)地址 電話手術(shù)名稱 手術(shù)時(shí)間手術(shù)者 助手根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書(shū)面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。（2） 術(shù)前兩天進(jìn)無(wú)渣飲食，并清潔灌腸。4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。就醫(yī)者有精神異常、瘢痕增生、出血傾向、糖尿病、甲亢、高血壓等疾病以及經(jīng)期、孕期等不宜手術(shù)之情況，術(shù)前應(yīng)告訴本院。(三) 上瞼下垂矯正術(shù)手術(shù)目的只能盡可能地使雙眼平視時(shí)達(dá)到對(duì)稱狀態(tài)，使角膜顯示率增加，眼睛神態(tài)感增強(qiáng)；術(shù)后形態(tài)不可能象重瞼那樣自然。（十五）激光脫毛術(shù)一般需經(jīng)1－5次治療方能達(dá)到毛發(fā)不再生之功效；術(shù)后可能有暫時(shí)性色素沉著，一般可在半年左右消退。如下為本手術(shù)的可能并發(fā)癥：1．約三～五處1～2cm左右的切口在您的發(fā)際線以上。這種損傷一般為暫時(shí)性的。其他所需的注示／問(wèn)題：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————本文的目的不是使您增加煩惱和恐懼，相關(guān)的負(fù)性并發(fā)癥是較少的。1 一次治療常不能達(dá)到理想效果，往往需多次治療方能奏效。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。3 院方承諾所使用的器材均經(jīng)過(guò)國(guó)家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。2 治療部位將出現(xiàn)充血和色素沉著（膚色加深），約持續(xù)36個(gè)月甚至一年，極