【正文】 乳房整形知情同意書：根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。現(xiàn)依法告之如下：一、 禁忌證嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、手術(shù)部位感染等。二、 醫(yī)療風險（一）一般風險：1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風險性和不可預料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。2 受醫(yī)學技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。3 術(shù)后手術(shù)部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會在一年左右消退，但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。4 術(shù)后腫脹時間常較長(輕者16個月，重者一年以上)。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。5 使用組織代用品，有發(fā)生排異反應的風險，許多情況尚難以預料，若發(fā)現(xiàn)異常應及時就醫(yī)處理。此系就醫(yī)者個體體質(zhì)所致，就醫(yī)者應對此事先理解。組織代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他：（二）特殊風險：1 假體植入法隆乳術(shù)：（1）有術(shù)中術(shù)后出血較多，血腫形成的風險，必要時需手術(shù)清除血腫。（2）乳房導管內(nèi)可能藏有細菌，有感染的風險，一旦發(fā)生，則可能造成手術(shù)失敗，需取出假體。（3）術(shù)后乳房假體周圍會產(chǎn)生纖維囊，若纖維囊攣縮，會使乳房假體起皺、變硬,甚至出現(xiàn)疼痛等不適感，嚴重者可伴單側(cè)或雙側(cè)乳房變形。（4）術(shù)后形態(tài)可能不完美，有出現(xiàn)位置和體積輕度不對稱的風險；假體?？杀挥|摸到，手感較硬；隆乳術(shù)不能糾正較明顯的乳房下垂。（5）假體并非永久性植入體,可能破裂、外露或引起機體的排異反應；一旦破裂或外露，需及時取出假體，同期或延期換置假體；注水型假體有產(chǎn)生震水聲可能。（6）少數(shù)患者有暫時或永久性乳頭乳暈部感覺過敏、減退或消失，乳頭下垂，勃起差或不能勃起的風險。（7）采用乳暈切口，有破壞乳腺導管、乳腺組織而影響泌乳的風險，以及乳暈、乳頭變形的可能。2 巨乳縮小術(shù)和乳房懸吊術(shù)：（1）有術(shù)中術(shù)、后出血較多，血腫形成的風險，必要時需手術(shù)清除血腫。（2）術(shù)后會留有較多切口瘢痕。乳頭、乳暈或皮膚有壞死的風險，必要時需行乳頭、乳暈再造。（3）乳房導管內(nèi)可能藏有細菌，有感染的風險，一旦發(fā)生，會影響傷口愈合， 嚴重時需切開引流。（4）手術(shù)后形態(tài)可能不夠完美：可能出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)外形偏差或兩側(cè)不對稱。（5）感覺異常：乳頭乳暈部感覺過敏，減退或消失，乳頭下垂，勃起差或不能勃起。（6）因手術(shù)會破壞乳腺和乳腺導管，術(shù)后會影響泌乳，甚至無哺乳功能。3 脂肪移植或脂肪注射法隆乳術(shù)：（1）有術(shù)后出血的風險，必要時需手術(shù)清除血腫；填入的脂肪有液化或感染可能， 嚴重時需切開引流。（2）乳房局部有出現(xiàn)硬結(jié)或硬化風險，取脂肪處會有不平整出現(xiàn)。（3）因受多方面因素的限制術(shù)后乳房大小和外形難以完全理想，不可能兩側(cè)完全對稱。（4）術(shù)后脂肪會被吸收50~70%左右，需多次手術(shù)充填。4 人工材料注射法隆乳術(shù)：（1）人工材料因不是自體材料，有發(fā)生排斥反應的風險。（2）人工材料注入后，一旦發(fā)生不良反應，需設(shè)法手術(shù)取出，但由于人工材料分散在組織中，不可能全部清除，以后可能遺留難以處理的后遺癥。（3）人工材料注入后有向周圍游走移位、變形和繼發(fā)感染的風險。（4）人工材料注入后通常短期內(nèi)無毒性反應，但長期情況尚難以確定。5 乳頭乳暈整復術(shù)或副乳切除術(shù)后可能出現(xiàn)的情況：（1）手術(shù)會損傷乳腺導管，今后將影響泌乳，甚至不能哺乳；因?qū)Ч懿煌〞?，易并發(fā)乳腺炎。（2）手術(shù)后乳頭、乳暈留有瘢痕，影響外觀，乳頭形態(tài)可能不對稱，有乳頭壞死和乳頭感覺異?？赡堋＃?）乳頭內(nèi)陷者存在乳頭先天發(fā)育不佳可能，術(shù)后乳頭形態(tài)可能不對稱、不完美。（4）嚴重乳頭內(nèi)陷患者在糾正術(shù)后仍有復發(fā)的風險。（5）副乳切除后會遺留較明顯的手術(shù)瘢痕、局部不平整和兩側(cè)不對稱。（6）副乳切除術(shù)偶有損傷腋部重要神經(jīng)、血管的風險。其他三 注意事項 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。 就醫(yī)者應嚴格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。若有異常，應盡快來院就診，以便及時處理 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術(shù)前應如實告訴醫(yī)師。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負責。4 就醫(yī)者應當根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少6小時禁止飲食。6 女性部分手術(shù)應避開月經(jīng)期。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準，符合《關(guān)于加強本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準的材料。五 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾1 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：本人已經(jīng)仔細閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對于醫(yī)療美容手術(shù)的適應證、禁忌證、醫(yī)療風險、注意事項及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認識，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。就醫(yī)者（或其監(jiān)護人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。單位：年 月 日腋臭整復術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書 根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意?，F(xiàn)依法告之如下：一 禁忌證嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、手術(shù)部位感染等。二 醫(yī)療風險（一）一般風險：1 醫(yī)療美容手術(shù)有一定的風險性和不可預料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。2 受醫(yī)學技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。3 術(shù)后手術(shù)部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會在一年左右消退，但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。4 術(shù)后腫脹時間常較長(輕者16個月，重者一年以上)。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。（二） 特殊風險：1 腋臭治療手術(shù)種類較多，但尚難達到腋窩完全無臭味的效果。2 手術(shù)后腋部會遺留一定的瘢痕，有的瘢痕較明顯。3 腋部皮下組織修除后，有皮下血腫、切口感染、皮膚壞死和傷口延遲愈合的風險。4 手術(shù)有腋毛脫落、色素改變和損傷腋部淺表神經(jīng)的風險。5 其他：三 注意事項1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。2 就醫(yī)者應嚴格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。若有異常，應盡快來院就診，以便及時處理。3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術(shù)前應如實告訴醫(yī)師。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負責。4 就醫(yī)者應當根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，女性部分手術(shù)應避開月經(jīng)期。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3 院方承諾所使用的器械均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海