【正文】 3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學術交流、發(fā)表論文和科研教學。4 就醫(yī)者應當根據病情需要接受必要的術前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。5 極少數瘢痕體質病例有出現(xiàn)過度的疤痕增生的風險。4 術后腫脹時間常較長(輕者16個月，重者一年以上)。我同意本手術所實施的麻醉或由麻醉師所選擇的方法，而且同意醫(yī)生或麻醉師所選用的麻醉藥品。這都是衰老和重力因素長期作用的結果。13．也許還會有其他的以上沒有想到的手術并發(fā)癥。7．正如所有手術一樣，傷口的感染有一定的發(fā)生率。瘢痕性脫發(fā)可能會發(fā)生，各種減輕瘢痕的方法可能會采取。本手術的主要好處是不必切除一條皮膚，避免遺留額部瘢痕和減少顱頂感覺麻木的發(fā)生率。并可能形成結痂，痂皮經2~4周自然脫落，逐漸顯示治療效果。根據局部去除部位的大小、深淺，其局部結痂脫落需7－10天，脫落后早期局部皮膚呈粉紅色，色素會逐漸趨向正常，時間因人而異。(六) 假體隆乳術術后早期乳房有腫脹、墜重感，單側或雙側可能有針刺或放射性疼痛等現(xiàn)象；極少數人有形成纖維囊攣縮乳房硬化的可能，通過術后早期引流和術后按摩等措施可預防和降低其發(fā)生率；假體有發(fā)生滲漏和排異反應的可能性；(七) 除皺術術后皺紋可以達到顯著或明顯減輕的程度，皮膚可以提緊，但不能完全消除；有切口瘢痕及局部少量頭發(fā)脫落的可能；早期頭皮有時有麻木或緊張感覺；術后早期由于腫脹瘀血可能有面部表情不對稱之情況；恢復期內面部有不平整現(xiàn)象出現(xiàn)的可能；(八) 游離植皮術植皮處有可能有小部分不成活的可能；植皮處色澤與正常皮膚色澤有差異。 第三方證明：我證實醫(yī)師已向就醫(yī)方全面交待手術相關風險和注意事項，就醫(yī)方表示理解并同意接受手術。對于個別體質特異的人，有發(fā)生麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的可能。美容手術因就醫(yī)者基礎條件不同，術后外觀形態(tài)會有不同程度改善，但不能達到盡善盡美。不將美容手術前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。若有異常，應盡快來院就診，以便及時處理。（6）多種原因會造成術后傷口開裂：會陰部不清潔，未治愈的陰道炎、感染、過多的活動和術后至少一個月內的性生活等，應予以避免。（5）多種原因會造成術后處女膜再次破裂：會陰部不清潔，未治愈的陰道炎、騎自行車、騎跨和劇烈運動等。4 術后腫脹時間常較長(輕者16個月，重者一年以上)。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學術交流、發(fā)表論文和科研教學。3 就醫(yī)者如有手術禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術前應如實告訴醫(yī)師。因就醫(yī)者年齡、體質、手術部位不同而異。九、我同意術前、術后對本人及手術過程進行拍照或電腦設計，同意醫(yī)院因教研需要在專業(yè)書刊上發(fā)表（不公開姓名），同意資料歸醫(yī)院所有。謝謝！1 。6．整形美容手術外觀能夠改善，但不可能盡善盡美。四．受術者應如實提供真實的病史，如瘢痕體質、糖尿病、心臟病、高血壓、腎病、精神異常等，否則出現(xiàn)一切后果自負?？谑中g中神經、血管損傷，經修復但術后仍可能造成肢體功能障礙和壞死?？诖竺娣e燒傷手術后，可能存在回歸社會障礙(外觀丑陋，自卑心理，生活自理能力低下)?？谛g區(qū)感染；皮片壞死。以上事項醫(yī)生已告知于我，由于個人審美觀以及個體對激光的反應性不同，可能效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，我愿意承擔手術風險，簽字為證。四、術后注意1 照射后尤其是第一次照射后治療區(qū)瞬間變白，在1到2小時內消失。4 水腫和水皰；5 紅斑；6皮膚組織結構改變：皮膚膠原病人受到外傷或激光照射后更易形成瘢痕。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產生的不利后果。若有異常，應盡快來院就診，以便及時處理。4 術后腫脹時間常較長(輕者16個月，重者一年以上)。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學術交流、發(fā)表論文和科研教學。4 就醫(yī)者應當根據病情需要接受必要的術前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。（3）乳頭內陷者存在乳頭先天發(fā)育不佳可能，術后乳頭形態(tài)可能不對稱、不完美。（3）因受多方面因素的限制術后乳房大小和外形難以完全理想，不可能兩側完全對稱。（2）術后會留有較多切口瘢痕。組織代用品產地： 材料： 品牌： 其他：（二）特殊風險：1 假體植入法隆乳術：（1）有術中術后出血較多，血腫形成的風險，必要時需手術清除血腫。現(xiàn)依法告之如下：一、 禁忌證嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、手術部位感染等。因就醫(yī)者年齡、體質、手術部位不同而異。（6）少數患者有暫時或永久性乳頭乳暈部感覺過敏、減退或消失，乳頭下垂，勃起差或不能勃起的風險。（6）因手術會破壞乳腺和乳腺導管，術后會影響泌乳，甚至無哺乳功能。（4）人工材料注入后通常短期內無毒性反應，但長期情況尚難以確定。 就醫(yī)者應嚴格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。3 院方承諾所使用的植入物均經過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關部門的批準，符合《關于加強本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定，決不使用未經政府批準的材料。二 醫(yī)療風險（一）一般風險：1 醫(yī)療美容手術有一定的風險性和不可預料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。4 手術有腋毛脫落、色素改變和損傷腋部淺表神經的風險。2 院方承諾未經就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。一、病人的選擇1治療指征：醫(yī)生應該選擇激光可有效治療的紋身、粉塵染色及相關的有色素沉著的皮膚良性病變。4 極少數病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。2 在照射時和照射結束后瞬間治療區(qū)比周圍組織顯得蒼白，這是正常的?？谛g后繼發(fā)出血、血腫、傷口裂開需要再次手術。皮瓣臃腫影響外觀?？诓∽儫o法徹底切除，術后復發(fā)。（請將這句話抄寫一遍）：————————————————————————————————————————此致醫(yī)院病人或相關人員簽字：如果病人無法簽字而由他人代簽，請說明原因：口幼年 口身體條件所限 口其他簽字人與病人的關系及身份： 日期：重要手術審批：科主任（正、副主任醫(yī)師）：——————————————————————醫(yī)務處、院領導（必要時）：——————————————————————整形美容手術同意書姓名： 性別： 年齡： 婚否： 病案號：手術日期：　　　年　　月　　日　　聯(lián)系電話： 　　　　　　　　　　　　組織材料：　　　　　　　　　　　　麻醉方式：臨床診斷：擬定手術：一．整形美容手術雖經醫(yī)生作出最大努力，但因個人審美觀不同，受術者個體差異和現(xiàn)代醫(yī)療水平所限，手術效果不一定都能完全滿足患者的要求，有可能會出現(xiàn)不理想，若出現(xiàn)上述情況，我院將積極的協(xié)助處理，但已花費的材料費、手術費以及治療費不予退還。3．術后感染，導致病程延長，甚至再次手術的可能。根據住院病人和門診病人手術大小的不同，而制定了兩套不同的協(xié)議書。六、我知道醫(yī)學和手術不是一門完善的學科，醫(yī)師將盡力爭取達到最佳手術效果，但對手術后功能和外觀效果不可能擔保和保證。2 受醫(yī)學技術發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術非常成功的情況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。5 其他：三 注意事項1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。3 院方承諾所使用的器械均經過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關部門的批準，決不使用未經政府批準的器械。二 醫(yī)療風險（一）一般風險：1 醫(yī)療美容手術帶有一定的風險性和不可預料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。（2）手術中會有少量出血，術后偶有血腫出現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)出血較多應及時來院復診。（4）術后三周內需經常牽拉陰莖，否則有陰莖回縮的可能。6 女性部分手術應避開月經期。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：本人已經仔細閱讀了告知書的全部內容，對于醫(yī)療美容手術的適應證、禁忌證、醫(yī)療風險、注意事項及醫(yī)療攝影等已經有了明確的認識，并表示同意，經慎重考慮，決定接受手術。術后有瘀血、血腫、局部腫脹、切口存留瘢痕、感