【正文】 3 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。5 極少數(shù)瘢痕體質(zhì)病例有出現(xiàn)過度的疤痕增生的風(fēng)險(xiǎn)。4 術(shù)后腫脹時(shí)間常較長(輕者16個(gè)月，重者一年以上)。我同意本手術(shù)所實(shí)施的麻醉或由麻醉師所選擇的方法，而且同意醫(yī)生或麻醉師所選用的麻醉藥品。這都是衰老和重力因素長期作用的結(jié)果。13．也許還會(huì)有其他的以上沒有想到的手術(shù)并發(fā)癥。7．正如所有手術(shù)一樣，傷口的感染有一定的發(fā)生率。瘢痕性脫發(fā)可能會(huì)發(fā)生，各種減輕瘢痕的方法可能會(huì)采取。本手術(shù)的主要好處是不必切除一條皮膚，避免遺留額部瘢痕和減少顱頂感覺麻木的發(fā)生率。并可能形成結(jié)痂，痂皮經(jīng)2~4周自然脫落，逐漸顯示治療效果。根據(jù)局部去除部位的大小、深淺，其局部結(jié)痂脫落需7－10天，脫落后早期局部皮膚呈粉紅色，色素會(huì)逐漸趨向正常，時(shí)間因人而異。(六) 假體隆乳術(shù)術(shù)后早期乳房有腫脹、墜重感，單側(cè)或雙側(cè)可能有針刺或放射性疼痛等現(xiàn)象；極少數(shù)人有形成纖維囊攣縮乳房硬化的可能，通過術(shù)后早期引流和術(shù)后按摩等措施可預(yù)防和降低其發(fā)生率；假體有發(fā)生滲漏和排異反應(yīng)的可能性；(七) 除皺術(shù)術(shù)后皺紋可以達(dá)到顯著或明顯減輕的程度，皮膚可以提緊，但不能完全消除；有切口瘢痕及局部少量頭發(fā)脫落的可能；早期頭皮有時(shí)有麻木或緊張感覺；術(shù)后早期由于腫脹瘀血可能有面部表情不對(duì)稱之情況；恢復(fù)期內(nèi)面部有不平整現(xiàn)象出現(xiàn)的可能；(八) 游離植皮術(shù)植皮處有可能有小部分不成活的可能；植皮處色澤與正常皮膚色澤有差異。 第三方證明：我證實(shí)醫(yī)師已向就醫(yī)方全面交待手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，就醫(yī)方表示理解并同意接受手術(shù)。對(duì)于個(gè)別體質(zhì)特異的人，有發(fā)生麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的可能。美容手術(shù)因就醫(yī)者基礎(chǔ)條件不同，術(shù)后外觀形態(tài)會(huì)有不同程度改善，但不能達(dá)到盡善盡美。不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時(shí)處理。（6）多種原因會(huì)造成術(shù)后傷口開裂：會(huì)陰部不清潔，未治愈的陰道炎、感染、過多的活動(dòng)和術(shù)后至少一個(gè)月內(nèi)的性生活等，應(yīng)予以避免。（5）多種原因會(huì)造成術(shù)后處女膜再次破裂：會(huì)陰部不清潔，未治愈的陰道炎、騎自行車、騎跨和劇烈運(yùn)動(dòng)等。4 術(shù)后腫脹時(shí)間常較長(輕者16個(gè)月，重者一年以上)。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。九、我同意術(shù)前、術(shù)后對(duì)本人及手術(shù)過程進(jìn)行拍照或電腦設(shè)計(jì)，同意醫(yī)院因教研需要在專業(yè)書刊上發(fā)表（不公開姓名），同意資料歸醫(yī)院所有。謝謝！1 。6．整形美容手術(shù)外觀能夠改善，但不可能盡善盡美。四．受術(shù)者應(yīng)如實(shí)提供真實(shí)的病史，如瘢痕體質(zhì)、糖尿病、心臟病、高血壓、腎病、精神異常等，否則出現(xiàn)一切后果自負(fù)?？谑中g(shù)中神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)修復(fù)但術(shù)后仍可能造成肢體功能障礙和壞死。口大面積燒傷手術(shù)后，可能存在回歸社會(huì)障礙(外觀丑陋，自卑心理，生活自理能力低下)?？谛g(shù)區(qū)感染；皮片壞死。以上事項(xiàng)醫(yī)生已告知于我，由于個(gè)人審美觀以及個(gè)體對(duì)激光的反應(yīng)性不同，可能效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，我愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。四、術(shù)后注意1 照射后尤其是第一次照射后治療區(qū)瞬間變白，在1到2小時(shí)內(nèi)消失。4 水腫和水皰；5 紅斑；6皮膚組織結(jié)構(gòu)改變：皮膚膠原病人受到外傷或激光照射后更易形成瘢痕。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時(shí)處理。4 術(shù)后腫脹時(shí)間常較長(輕者16個(gè)月，重者一年以上)。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。（3）乳頭內(nèi)陷者存在乳頭先天發(fā)育不佳可能，術(shù)后乳頭形態(tài)可能不對(duì)稱、不完美。（3）因受多方面因素的限制術(shù)后乳房大小和外形難以完全理想，不可能兩側(cè)完全對(duì)稱。（2）術(shù)后會(huì)留有較多切口瘢痕。組織代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他：（二）特殊風(fēng)險(xiǎn)：1 假體植入法隆乳術(shù)：（1）有術(shù)中術(shù)后出血較多，血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需手術(shù)清除血腫?，F(xiàn)依法告之如下：一、 禁忌證嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。（6）少數(shù)患者有暫時(shí)或永久性乳頭乳暈部感覺過敏、減退或消失，乳頭下垂，勃起差或不能勃起的風(fēng)險(xiǎn)。（6）因手術(shù)會(huì)破壞乳腺和乳腺導(dǎo)管，術(shù)后會(huì)影響泌乳，甚至無哺乳功能。（4）人工材料注入后通常短期內(nèi)無毒性反應(yīng)，但長期情況尚難以確定。 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。3 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，符合《關(guān)于加強(qiáng)本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。二 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：1 醫(yī)療美容手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療。4 手術(shù)有腋毛脫落、色素改變和損傷腋部淺表神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。一、病人的選擇1治療指征：醫(yī)生應(yīng)該選擇激光可有效治療的紋身、粉塵染色及相關(guān)的有色素沉著的皮膚良性病變。4 極少數(shù)病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。2 在照射時(shí)和照射結(jié)束后瞬間治療區(qū)比周圍組織顯得蒼白，這是正常的?？谛g(shù)后繼發(fā)出血、血腫、傷口裂開需要再次手術(shù)。皮瓣臃腫影響外觀?？诓∽儫o法徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)。（請(qǐng)將這句話抄寫一遍）：————————————————————————————————————————此致醫(yī)院病人或相關(guān)人員簽字：如果病人無法簽字而由他人代簽，請(qǐng)說明原因：口幼年 口身體條件所限 口其他簽字人與病人的關(guān)系及身份： 日期：重要手術(shù)審批：科主任（正、副主任醫(yī)師）：——————————————————————醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)（必要時(shí)）：——————————————————————整形美容手術(shù)同意書姓名： 性別： 年齡： 婚否： 病案號(hào)：手術(shù)日期：　　　年　　月　　日　　聯(lián)系電話： 　　　　　　　　　　　　組織材料：　　　　　　　　　　　　麻醉方式：臨床診斷：擬定手術(shù)：一．整形美容手術(shù)雖經(jīng)醫(yī)生作出最大努力，但因個(gè)人審美觀不同，受術(shù)者個(gè)體差異和現(xiàn)代醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定都能完全滿足患者的要求，有可能會(huì)出現(xiàn)不理想，若出現(xiàn)上述情況，我院將積極的協(xié)助處理，但已花費(fèi)的材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及治療費(fèi)不予退還。3．術(shù)后感染，導(dǎo)致病程延長，甚至再次手術(shù)的可能。根據(jù)住院病人和門診病人手術(shù)大小的不同，而制定了兩套不同的協(xié)議書。六、我知道醫(yī)學(xué)和手術(shù)不是一門完善的學(xué)科，醫(yī)師將盡力爭取達(dá)到最佳手術(shù)效果，但對(duì)手術(shù)后功能和外觀效果不可能擔(dān)保和保證。2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點(diǎn)不同，有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認(rèn)為效果不理想，故請(qǐng)就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí)，以避免此類不愉快事件發(fā)生。5 其他：三 注意事項(xiàng)1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。3 院方承諾所使用的器械均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的器械。二 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療。（2）手術(shù)中會(huì)有少量出血，術(shù)后偶有血腫出現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)出血較多應(yīng)及時(shí)來院復(fù)診。（4）術(shù)后三周內(nèi)需經(jīng)常牽拉陰莖，否則有陰莖回縮的可能。6 女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。術(shù)后有瘀血、血腫、局部腫脹、切口存留瘢痕、感