【正文】 復(fù)后直視下一般不易被察覺；早期切口有瘢痕增生、發(fā)紅、發(fā)硬、發(fā)癢等現(xiàn)象出現(xiàn)的可能，完全恢復(fù)自然約需2－6個月，達(dá)到自然狀態(tài)的時間因個體差異而不同。美容手術(shù)采用組織代用品，可能出現(xiàn)難以預(yù)測的排異反應(yīng)，表現(xiàn)為局部紅腫、滲液、破潰及其它反應(yīng)等，此系就醫(yī)者個體體質(zhì)所致，就醫(yī)者應(yīng)及時就醫(yī)處理。在醫(yī)師盡了最大努力的情況下，由于個人審美觀念不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，可能出現(xiàn)不理想或并發(fā)癥。3 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，符合《關(guān)于加強本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術(shù)前應(yīng)如實告訴醫(yī)師。3 陰莖延長術(shù)（1）手術(shù)前應(yīng)清潔會陰部，治愈性病和生殖器炎癥。應(yīng)注意予以避免。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險、注意事項及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。（二） 特殊風(fēng)險：1 腋臭治療手術(shù)種類較多，但尚難達(dá)到腋窩完全無臭味的效果。十、如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，由雙方協(xié)商解決，或據(jù)此協(xié)議提請法院裁決。門診 整 形 美 容 手 術(shù) 協(xié) 議 書*** 醫(yī) 院 整 形 美 容 手 術(shù) 協(xié) 議 書姓名 性別 年齡 門診號 地址 聯(lián)系電話 診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)日期 一、我同意接受*****醫(yī)院整形美容科的＿＿＿＿＿＿醫(yī)師為我做整形美容手術(shù)，通過手術(shù)達(dá)到改變下述癥狀的目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 二、手術(shù)的性質(zhì)特點和個體差異決定了手術(shù)具有一定的風(fēng)險和各種并發(fā)癥，如出血、感染、切口疤痕增生、色素沉著、延遲愈合等，以及可能出現(xiàn)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿醫(yī)師已對我解釋清楚，我完全理解。7．手術(shù)中采用的各種組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，嚴(yán)重的必須手術(shù)取出。五．手術(shù)前后必須照相，作為醫(yī)院的病歷資料，由醫(yī)院保存并具有照片的使用權(quán)（如學(xué)術(shù)交流等，但不作為廣告宣傳）。動靜脈穿刺術(shù)、切開術(shù)、損傷鄰近組織和器官，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?？谡问中g(shù)后，功能僅能部分或仍無法恢復(fù)。皮片攣縮．影響功能和外觀。同意激光手術(shù) （患者簽字） （醫(yī)生簽字）年 月 日 年 月 日燒傷整形外科術(shù)前談話知情同意書姓名: 性別: 年齡: 住院號: 證件:術(shù)前診斷:手術(shù)名稱:術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或／和意外事件，并且可能危及生命(打’√’者為可能發(fā)生的事件)口麻醉意外(由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋)。這是由于膠原細(xì)胞內(nèi)的水份在照射時汽化所致。三、術(shù)前準(zhǔn)備1 術(shù)前應(yīng)記錄治療的部位和特點，最好是術(shù)前照相。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術(shù)前應(yīng)如實告訴醫(yī)師。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險、注意事項及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少6小時禁止飲食。（4）嚴(yán)重乳頭內(nèi)陷患者在糾正術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險。（4）術(shù)后脂肪會被吸收50~70%左右，需多次手術(shù)充填。乳頭、乳暈或皮膚有壞死的風(fēng)險，必要時需行乳頭、乳暈再造。（2）乳房導(dǎo)管內(nèi)可能藏有細(xì)菌，有感染的風(fēng)險，一旦發(fā)生，則可能造成手術(shù)失敗，需取出假體。二、 醫(yī)療風(fēng)險（一）一般風(fēng)險：1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險性和不可預(yù)料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。4 術(shù)后腫脹時間常較長(輕者16個月，重者一年以上)。（5）假體并非永久性植入體,可能破裂、外露或引起機體的排異反應(yīng)；一旦破裂或外露，需及時取出假體，同期或延期換置假體；注水型假體有產(chǎn)生震水聲可能。（5）感覺異常：乳頭乳暈部感覺過敏，減退或消失，乳頭下垂，勃起差或不能勃起。（3）人工材料注入后有向周圍游走移位、變形和繼發(fā)感染的風(fēng)險。其他三 注意事項 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途?，F(xiàn)依法告之如下：一 禁忌證嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。3 腋部皮下組織修除后，有皮下血腫、切口感染、皮膚壞死和傷口延遲愈合的風(fēng)險。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。單位：年 月 日激光治療知情同意書1. 病人首次接受激光治療時，應(yīng)該告知該治療的有效性，及其有可能發(fā)生的風(fēng)險，激光治療的過程和大概費用。3 因為毛發(fā)容易吸收激光能量使灰燼沉積于操作手柄，因此，術(shù)區(qū)又長又黑的毛發(fā)應(yīng)剃盡。避免浸水?？谑中g(shù)采用了新技術(shù)，存在不可預(yù)測的危險和并發(fā)癥。口皮瓣腫脹、淤血、感染；皮瓣壞死?？趽p傷術(shù)區(qū)周圍重要神經(jīng)、血管肌肉組織，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。我完全了解這種治療的風(fēng)險和必要性，同意由貴院施行該項手術(shù)，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。2．術(shù)中出血，術(shù)后血腫，血清腫，再次手術(shù)的可能?；颊呋蚱浔O(jiān)護人（簽字）： 　醫(yī)師（簽字）：年 月 日 年 月 日 我在浙江工作，這是我們醫(yī)院整形美容手術(shù)協(xié)議書（已使用十余年）。五、我了解人體左右兩側(cè)并不完全相，因此整形美容手術(shù)不可能使兩側(cè)（如雙眼皮）完全一樣。二 醫(yī)療風(fēng)險（一）一般風(fēng)險：1 醫(yī)療美容手術(shù)有一定的風(fēng)險性和不可預(yù)料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。4 手術(shù)有腋毛脫落、色素改變和損傷腋部淺表神經(jīng)的風(fēng)險。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途?，F(xiàn)依法告之如下：一 禁忌證嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。組織代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他：（二）特殊風(fēng)險：1 處女膜成形術(shù)（1）手術(shù)前應(yīng)清潔會陰部，治愈陰道炎及外陰部炎癥。（3）手術(shù)有傷及血管而出血較多、術(shù)后出血或血腫的風(fēng)險。（3）術(shù)后會有一定時期的包皮水腫。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少6小時禁止飲食。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。若隱瞞病史并由此出現(xiàn)的不良后果由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。 其它：就醫(yī)方聲明一：我已得到醫(yī)院給我的全部書面告知材料，對醫(yī)師向我所告知的手術(shù)相關(guān)內(nèi)容完全理解。若為單側(cè)，術(shù)后患側(cè)與對側(cè)形態(tài)不能達(dá)到絕對一致；術(shù)后可能有瞼閉合不全現(xiàn)象存在。(十一)外院不理想手術(shù)修改術(shù) 修改手術(shù)系在已改變自然解剖及自然屬性基礎(chǔ)上進行的形態(tài)矯正術(shù)，因此再次手術(shù)后保持自然形態(tài)的可能性已大為減少。（十六） 鮮紅斑痣的光動力治療 由于斑痣深淺、部位、面積等不同，治療效果因人而異。請您認(rèn)真閱讀這份文件并在最后面簽字，以確定您確切地知曉被告知的內(nèi)容。另外兩處的發(fā)際平形切口約2～3cm被置于顳區(qū)。5．額部或頭皮可能會出現(xiàn)散在的感覺麻木和高敏感區(qū)。9．短期的植入微型螺釘維持皮膚愈合在更高的位置。14．您為我出示的任何其他（她）人的照片只是用來說明手術(shù)效果或手術(shù)所能達(dá)到的類似效果。本文的真正目的僅僅是確保您對本手術(shù)的風(fēng)險有全面的理解?，F(xiàn)依法告之如下：一 禁忌證嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。所治療的瘢痕一般會有好轉(zhuǎn)，但瘢痕不會徹底消失。2 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)