【正文】 市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的器械。五 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾1 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書(shū)中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書(shū)的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書(shū)一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。單位：年 月 日激光治療知情同意書(shū)1. 病人首次接受激光治療時(shí)，應(yīng)該告知該治療的有效性，及其有可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，激光治療的過(guò)程和大概費(fèi)用。一、病人的選擇1治療指征：醫(yī)生應(yīng)該選擇激光可有效治療的紋身、粉塵染色及相關(guān)的有色素沉著的皮膚良性病變。2 禁忌癥 以下病人不適合激光治療：光敏感病人；孕婦；有皮膚癌家族史的病人；太陽(yáng)曬斑的病人應(yīng)該推遲治療；3疾病情況；有些病情疾患如安裝心臟起搏器的病人不可用激光治療。二、副作用1 色素減退：皮膚顏色較深的病人風(fēng)險(xiǎn)尤大；2 色素沉著：照射后容易產(chǎn)生，一般在6月至1年內(nèi)消失，個(gè)別患者可能持續(xù)更長(zhǎng)；3 癍痕與增生性癍痕：感染后更易發(fā)生。4 水腫和水皰；5 紅斑；6皮膚組織結(jié)構(gòu)改變：皮膚膠原病人受到外傷或激光照射后更易形成瘢痕。三、術(shù)前準(zhǔn)備1 術(shù)前應(yīng)記錄治療的部位和特點(diǎn)，最好是術(shù)前照相。2 醫(yī)生與病人間應(yīng)簽署本協(xié)議，明確照射范圍，或畫(huà)出照射輪廓，以避免術(shù)后發(fā)生誤解；對(duì)于大的紋身建議分次照射。顏色較深的粉塵染色及相關(guān)的有色素沉著的皮膚良性病變往往需要4~6個(gè)療程。3 因?yàn)槊l(fā)容易吸收激光能量使灰燼沉積于操作手柄，因此，術(shù)區(qū)又長(zhǎng)又黑的毛發(fā)應(yīng)剃盡。4 極少數(shù)病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。5 治療室內(nèi)醫(yī)生應(yīng)佩帶合格的安全防護(hù)鏡?；颊呔o閉雙眼或蓋鹽水紗布。四、術(shù)后注意1 照射后尤其是第一次照射后治療區(qū)瞬間變白，在1到2小時(shí)內(nèi)消失。這是由于膠原細(xì)胞內(nèi)的水份在照射時(shí)汽化所致。出現(xiàn)出血、水皰、水腫是正常反應(yīng)，將在數(shù)天內(nèi)一直存在，不必處理?？煽诜股?。避免浸水。2 在照射時(shí)和照射結(jié)束后瞬間治療區(qū)比周圍組織顯得蒼白，這是正常的。隨后會(huì)出現(xiàn)正常的色素沉著，持續(xù)6月到1年，甚至更長(zhǎng)。在6個(gè)月前照射區(qū)域應(yīng)該外涂防曬油膏，避免日光暴曬。以上事項(xiàng)醫(yī)生已告知于我，由于個(gè)人審美觀以及個(gè)體對(duì)激光的反應(yīng)性不同，可能效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，我愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。同意激光手術(shù) （患者簽字） （醫(yī)生簽字）年 月 日 年 月 日燒傷整形外科術(shù)前談話知情同意書(shū)姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào): 證件:術(shù)前診斷:手術(shù)名稱:術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或／和意外事件，并且可能危及生命(打’√’者為可能發(fā)生的事件)口麻醉意外(由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋)。口患者病情的原因，經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性低下，危及生命?？谑中g(shù)創(chuàng)傷可能引發(fā)手術(shù)后機(jī)體臟瓣功能的損害，危及生命。口手術(shù)采用了新技術(shù)，存在不可預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥?？谛g(shù)后繼發(fā)出血、血腫、傷口裂開(kāi)需要再次手術(shù)?？诓∏樾枰?，或手術(shù)中患者因不能耐受需要分次手術(shù)?？谑中g(shù)中創(chuàng)傷引起大出血，休克，空氣或血抉栓塞危及生命。口術(shù)區(qū)感染；皮片壞死。皮片攣縮．影響功能和外觀。程度視傷情而定?？谛g(shù)區(qū)、取皮區(qū)、手術(shù)切口瘢痕增生，皮膚干燥、灼癢、疼痛、潰瘍和影響外觀?？谄ぐ昴[脹、淤血、感染；皮瓣壞死。皮瓣臃腫影響外觀?？谑褂没樟Ｆ?、郵票皮移植，術(shù)后瘢痕增生、攣縮、功能障礙，需要多次的整形和功能重建；所植皮膚無(wú)法達(dá)到正常皮膚功能，出現(xiàn)灼癢、疼痛、潰瘍和影響外觀?？谑褂蒙镄苑罅匣蚱つw，雖經(jīng)嚴(yán)格檢測(cè)，仍有可能發(fā)生肝炎、HIV和現(xiàn)有技術(shù)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的潛在危害?？诖竺娣e燒傷手術(shù)后，可能存在回歸社會(huì)障礙(外觀丑陋，自卑心理，生活自理能力低下)。口整形手術(shù)后，功能僅能部分或仍無(wú)法恢復(fù)。外觀不滿意。面部手術(shù)將影響容貌。口損傷術(shù)區(qū)周圍重要神經(jīng)、血管肌肉組織，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?？诓∽儫o(wú)法徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)。口為減少出血，手術(shù)擬在止血帶下進(jìn)行，但可能引起神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)逐步恢復(fù)性損傷無(wú)法恢復(fù)。影響肢體部分功能或全部功能?？谑中g(shù)中神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)修復(fù)但術(shù)后仍可能造成肢體功能障礙和壞死。動(dòng)靜脈穿刺術(shù)、切開(kāi)術(shù)、損傷鄰近組織和器官，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?？诹糁脤?dǎo)管引起感染和敗血癥?？谘a(bǔ)充說(shuō)明：經(jīng)貴院____________醫(yī)師(由談話醫(yī)師親自簽名)詳細(xì)說(shuō)明上述事項(xiàng),我已充分理解。我完全了解這種治療的風(fēng)險(xiǎn)和必要性，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（請(qǐng)將這句話抄寫(xiě)一遍）：————————————————————————————————————————此致醫(yī)院病人或相關(guān)人員簽字：如果病人無(wú)法簽字而由他人代簽，請(qǐng)說(shuō)明原因：口幼年 口身體條件所限 口其他簽字人與病人的關(guān)系及身份： 日期：重要手術(shù)審批：科主任（正、副主任醫(yī)師）：——————————————————————醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)（必要時(shí)）：——————————————————————整形美容手術(shù)同意書(shū)姓名： 性別： 年齡： 婚否： 病案號(hào)：手術(shù)日期：　　　年　　月　　日　　聯(lián)系電話： 　　　　　　　　　　　　組織材料：　　　　　　　　　　　　麻醉方式：臨床診斷：擬定手術(shù)：一．整形美容手術(shù)雖經(jīng)醫(yī)生作出最大努力，但因個(gè)人審美觀不同，受術(shù)者個(gè)體差異和現(xiàn)代醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定都能完全滿足患者的要求，有可能會(huì)出現(xiàn)不理想，若出現(xiàn)上述情況，我院將積極的協(xié)助處理，但已花費(fèi)的材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及治療費(fèi)不予退還。二．受術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑）執(zhí)行，若出現(xiàn)異常情況，要及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診，以便妥善處理。三．整形美容手術(shù)后需要一段恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間也不同，一般需要3~6個(gè)月，個(gè)別的甚至要經(jīng)過(guò)1年以上才能恢復(fù)，受術(shù)者應(yīng)有充分的心理準(zhǔn)備。四．受術(shù)者應(yīng)如實(shí)提供真實(shí)的病史，如瘢痕體質(zhì)、糖尿病、心臟病、高血壓、腎病、精神異常等，否則出現(xiàn)一切后果自負(fù)。五．手術(shù)前后必須照相，作為醫(yī)院的病歷資料，由醫(yī)院保存并具有照片的使用權(quán)（如學(xué)術(shù)交流等，但不作為廣告宣傳）。六．醫(yī)生已明確告知受術(shù)者在術(shù)后領(lǐng)取醫(yī)生簽名的《術(shù)后須知》，要遵照?qǐng)?zhí)行。七．手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療手段，由于手術(shù)類型和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中術(shù)后有可能會(huì)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和意外情況，告知如下：1．麻醉意外，藥物毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，心腦血管意外，心臟驟停等。2．術(shù)中出血，術(shù)后血腫，血清腫，再次手術(shù)的可能。3．術(shù)后感染，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，甚至再次手術(shù)的可能。4．切口可能會(huì)形成增生性瘢痕。5．手術(shù)后的兩側(cè)不可能完全對(duì)稱、一致。6．整形美容手術(shù)外觀能夠改善，但不可能盡善盡美。7．手術(shù)中采用的各種組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，嚴(yán)重的必須手術(shù)取出。8．再次手術(shù)費(fèi)用受術(shù)者自理。關(guān)于此次手術(shù)的具體情況，還可能出現(xiàn)其他問(wèn)題，如下：我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)生的告知完全理解，經(jīng)慎重考慮，同意手術(shù)，在手術(shù)中如果發(fā)生不可預(yù)測(cè)的意外，我授權(quán)醫(yī)生可以決定采取必要的附加操作或變更手術(shù)方案等緊急處置措施?；颊呋蚱浔O(jiān)護(hù)人（簽字）： 　醫(yī)師（簽字）：年 月 日 年 月 日 我在浙江工作，這是我們醫(yī)院整形美容手術(shù)協(xié)議書(shū)（已使用十余年）。根據(jù)住院病人和門診病人手術(shù)大小的不同，而制定了兩套不同的協(xié)議書(shū)。結(jié)合本人在臨床實(shí)踐中所遇到的某些實(shí)際情況，個(gè)別地方已經(jīng)做過(guò)改動(dòng)。在此也誠(chéng)懇希望得到同道的指點(diǎn)，來(lái)進(jìn)一步完善它，讓它更貼合臨床實(shí)際。謝謝！1 。門診 整 形 美 容 手 術(shù) 協(xié) 議 書(shū)*** 醫(yī) 院 整 形 美 容 手 術(shù) 協(xié) 議 書(shū)姓名 性別 年齡 門診號(hào) 地址 聯(lián)系電話 診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)日期 一、我同意接受*****醫(yī)院整形美容科的＿＿＿＿＿＿醫(yī)師為我做整形美容手術(shù)，通過(guò)手術(shù)達(dá)到改變下述癥狀的目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 二、手術(shù)的性質(zhì)特點(diǎn)和個(gè)體差異決定了手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和各種并發(fā)癥，如出血、感染、切口疤痕增生、色素沉著、