【正文】 等現(xiàn)象出現(xiàn)的可能，完全恢復(fù)自然約需2－6個(gè)月，達(dá)到自然狀態(tài)的時(shí)間因個(gè)體差異而不同。 就醫(yī)方聲明二：我未得到全部書(shū)面告知材料。美容手術(shù)采用組織代用品，可能出現(xiàn)難以預(yù)測(cè)的排異反應(yīng)，表現(xiàn)為局部紅腫、滲液、破潰及其它反應(yīng)等，此系就醫(yī)者個(gè)體體質(zhì)所致，就醫(yī)者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。術(shù)后有瘀血、血腫、局部腫脹、切口存留瘢痕、感染等現(xiàn)象出現(xiàn)的可能。在醫(yī)師盡了最大努力的情況下，由于個(gè)人審美觀念不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，可能出現(xiàn)不理想或并發(fā)癥。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書(shū)的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。3 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過(guò)國(guó)家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)，符合《關(guān)于加強(qiáng)本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。6 女性部分手術(shù)應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。（4）術(shù)后三周內(nèi)需經(jīng)常牽拉陰莖，否則有陰莖回縮的可能。3 陰莖延長(zhǎng)術(shù)（1）手術(shù)前應(yīng)清潔會(huì)陰部，治愈性病和生殖器炎癥。發(fā)現(xiàn)出血較多應(yīng)及時(shí)來(lái)院復(fù)診。應(yīng)注意予以避免。（2）手術(shù)中會(huì)有少量出血，術(shù)后偶有血腫出現(xiàn)。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。二 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書(shū)的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。3 院方承諾所使用的器械均經(jīng)過(guò)國(guó)家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的器械。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。5 其他：三 注意事項(xiàng)1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無(wú)行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。（二） 特殊風(fēng)險(xiǎn)：1 腋臭治療手術(shù)種類(lèi)較多，但尚難達(dá)到腋窩完全無(wú)臭味的效果。2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無(wú)法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點(diǎn)不同，有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認(rèn)為效果不理想，故請(qǐng)就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí)，以避免此類(lèi)不愉快事件發(fā)生。十、如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，由雙方協(xié)商解決，或據(jù)此協(xié)議提請(qǐng)法院裁決。六、我知道醫(yī)學(xué)和手術(shù)不是一門(mén)完善的學(xué)科，醫(yī)師將盡力爭(zhēng)取達(dá)到最佳手術(shù)效果，但對(duì)手術(shù)后功能和外觀效果不可能擔(dān)保和保證。門(mén)診 整 形 美 容 手 術(shù) 協(xié) 議 書(shū)*** 醫(yī) 院 整 形 美 容 手 術(shù) 協(xié) 議 書(shū)姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 地址 聯(lián)系電話 診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)日期 一、我同意接受*****醫(yī)院整形美容科的＿＿＿＿＿＿醫(yī)師為我做整形美容手術(shù)，通過(guò)手術(shù)達(dá)到改變下述癥狀的目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 二、手術(shù)的性質(zhì)特點(diǎn)和個(gè)體差異決定了手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和各種并發(fā)癥，如出血、感染、切口疤痕增生、色素沉著、延遲愈合等，以及可能出現(xiàn)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿醫(yī)師已對(duì)我解釋清楚，我完全理解。根據(jù)住院病人和門(mén)診病人手術(shù)大小的不同，而制定了兩套不同的協(xié)議書(shū)。7．手術(shù)中采用的各種組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，嚴(yán)重的必須手術(shù)取出。3．術(shù)后感染，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，甚至再次手術(shù)的可能。五．手術(shù)前后必須照相，作為醫(yī)院的病歷資料，由醫(yī)院保存并具有照片的使用權(quán)（如學(xué)術(shù)交流等，但不作為廣告宣傳）。（請(qǐng)將這句話抄寫(xiě)一遍）：————————————————————————————————————————此致醫(yī)院病人或相關(guān)人員簽字：如果病人無(wú)法簽字而由他人代簽，請(qǐng)說(shuō)明原因：口幼年 口身體條件所限 口其他簽字人與病人的關(guān)系及身份： 日期：重要手術(shù)審批：科主任（正、副主任醫(yī)師）：——————————————————————醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)（必要時(shí)）：——————————————————————整形美容手術(shù)同意書(shū)姓名： 性別： 年齡： 婚否： 病案號(hào)：手術(shù)日期：　　　年　　月　　日　　聯(lián)系電話： 　　　　　　　　　　　　組織材料：　　　　　　　　　　　　麻醉方式：臨床診斷：擬定手術(shù)：一．整形美容手術(shù)雖經(jīng)醫(yī)生作出最大努力，但因個(gè)人審美觀不同，受術(shù)者個(gè)體差異和現(xiàn)代醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定都能完全滿足患者的要求，有可能會(huì)出現(xiàn)不理想，若出現(xiàn)上述情況，我院將積極的協(xié)助處理，但已花費(fèi)的材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及治療費(fèi)不予退還。動(dòng)靜脈穿刺術(shù)、切開(kāi)術(shù)、損傷鄰近組織和器官，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?？诓∽儫o(wú)法徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)。口整形手術(shù)后，功能僅能部分或仍無(wú)法恢復(fù)。皮瓣臃腫影響外觀。皮片攣縮．影響功能和外觀?？谛g(shù)后繼發(fā)出血、血腫、傷口裂開(kāi)需要再次手術(shù)。同意激光手術(shù) （患者簽字） （醫(yī)生簽字）年 月 日 年 月 日燒傷整形外科術(shù)前談話知情同意書(shū)姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào): 證件:術(shù)前診斷:手術(shù)名稱:術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或／和意外事件，并且可能危及生命(打’√’者為可能發(fā)生的事件)口麻醉意外(由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋)。2 在照射時(shí)和照射結(jié)束后瞬間治療區(qū)比周?chē)M織顯得蒼白，這是正常的。這是由于膠原細(xì)胞內(nèi)的水份在照射時(shí)汽化所致。4 極少數(shù)病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。三、術(shù)前準(zhǔn)備1 術(shù)前應(yīng)記錄治療的部位和特點(diǎn)，最好是術(shù)前照相。一、病人的選擇1治療指征：醫(yī)生應(yīng)該選擇激光可有效治療的紋身、粉塵染色及相關(guān)的有色素沉著的皮膚良性病變。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。4 手術(shù)有腋毛脫落、色素改變和損傷腋部淺表神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。二 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：1 醫(yī)療美容手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書(shū)的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。3 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過(guò)國(guó)家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)，符合《關(guān)于加強(qiáng)本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少6小時(shí)禁止飲食。 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。（4）嚴(yán)重乳頭內(nèi)陷患者在糾正術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（4）人工材料注入后通常短期內(nèi)無(wú)毒性反應(yīng)，但長(zhǎng)期情況尚難以確定。（4）術(shù)后脂肪會(huì)被吸收50~70%左右，需多次手術(shù)充填。（6）因手術(shù)會(huì)破壞乳腺和乳腺導(dǎo)管，術(shù)后會(huì)影響泌乳，甚至無(wú)哺乳功能。乳頭、乳暈或皮膚有壞死的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需行乳頭、乳暈再造。（6）少數(shù)患者有暫時(shí)或永久性乳頭乳暈部感覺(jué)過(guò)敏、減退或消失，乳頭下垂，勃起差或不能勃起的風(fēng)險(xiǎn)。（2）乳房導(dǎo)管內(nèi)可能藏有細(xì)菌，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，則可能造成手術(shù)失敗，需取出假體。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。二、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療?，F(xiàn)依法告之如下：一、 禁忌證嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。4 術(shù)后腫脹時(shí)間常較長(zhǎng)(輕者16個(gè)月，重者一年以上)。組織代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他：（二）特殊風(fēng)險(xiǎn)：1 假體植入法隆乳術(shù)：（1）有術(shù)中