【正文】 醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時處理。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負責。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少6小時禁止飲食。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。五 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾1 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。就醫(yī)者（或其監(jiān)護人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。美容手術(shù)因就醫(yī)者基礎(chǔ)條件不同，術(shù)后外觀形態(tài)會有不同程度改善，但不能達到盡善盡美。若出現(xiàn)上述情況，一年內(nèi)可在本院治療，手術(shù)費、醫(yī)療費一律不退。若隱瞞病史并由此出現(xiàn)的不良后果由就醫(yī)方負責。術(shù)后手術(shù)部位腫脹恢復(fù)期因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異(輕者13個月，重者半年以上)。對于個別體質(zhì)特異的人，有發(fā)生麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的可能。本同意書一式兩份，由醫(yī)院和就醫(yī)方分別保存。 其它：就醫(yī)方聲明一：我已得到醫(yī)院給我的全部書面告知材料，對醫(yī)師向我所告知的手術(shù)相關(guān)內(nèi)容完全理解。我對醫(yī)院和醫(yī)師向我所做的告知有不理解之內(nèi)容。 第三方證明：我證實醫(yī)師已向就醫(yī)方全面交待手術(shù)相關(guān)風險和注意事項，就醫(yī)方表示理解并同意接受手術(shù)。(二) 眼袋袪除術(shù)術(shù)后可能有切口痕跡或瘢痕輕微增生的現(xiàn)象，一般在3至6月后逐漸減輕至不明顯；本手術(shù)對外眼角及瞼緣下皺紋只能起減輕作用；3術(shù)后早期因腫脹有引起下瞼輕度外翻的可能性，2－3個月后可逐漸恢復(fù)。若為單側(cè)，術(shù)后患側(cè)與對側(cè)形態(tài)不能達到絕對一致；術(shù)后可能有瞼閉合不全現(xiàn)象存在。內(nèi)的偏斜，但恢復(fù)后直視下一般不易被察覺。(六) 假體隆乳術(shù)術(shù)后早期乳房有腫脹、墜重感，單側(cè)或雙側(cè)可能有針刺或放射性疼痛等現(xiàn)象；極少數(shù)人有形成纖維囊攣縮乳房硬化的可能，通過術(shù)后早期引流和術(shù)后按摩等措施可預(yù)防和降低其發(fā)生率；假體有發(fā)生滲漏和排異反應(yīng)的可能性；(七) 除皺術(shù)術(shù)后皺紋可以達到顯著或明顯減輕的程度，皮膚可以提緊，但不能完全消除；有切口瘢痕及局部少量頭發(fā)脫落的可能；早期頭皮有時有麻木或緊張感覺；術(shù)后早期由于腫脹瘀血可能有面部表情不對稱之情況；恢復(fù)期內(nèi)面部有不平整現(xiàn)象出現(xiàn)的可能；(八) 游離植皮術(shù)植皮處有可能有小部分不成活的可能；植皮處色澤與正常皮膚色澤有差異。(十) 巨乳縮小術(shù) 巨乳由于基底較大只能相對縮??；術(shù)后留有切口瘢痕，瘢痕大小因個人體質(zhì)差異表現(xiàn)略有不同；乳頭乳暈有可能有感覺遲鈍，有可能有部分不能成活。(十一)外院不理想手術(shù)修改術(shù) 修改手術(shù)系在已改變自然解剖及自然屬性基礎(chǔ)上進行的形態(tài)矯正術(shù)，因此再次手術(shù)后保持自然形態(tài)的可能性已大為減少。就醫(yī)者在術(shù)前與醫(yī)師咨詢溝通時請務(wù)必考慮其風險性；外院手術(shù)不理想的就醫(yī)者如同意在我院再次行手術(shù)矯正，即認同和承認再次手術(shù)后仍有不能如愿的可能性（十二）文飾美容術(shù) 文飾的形狀是根據(jù)本人條件而設(shè)計的，須本人同意后方可行文飾術(shù)，文飾后的形狀不易改變，并且其雙側(cè)形狀不能保證絕對一致；受術(shù)者術(shù)后文飾部位如出現(xiàn)腫脹、瘀血、脫痂等，約一周左右恢復(fù)，恢復(fù)期因受術(shù)者年齡、體質(zhì)、文飾部位不同而異；唇部文飾后，可能會出現(xiàn)唇周皰疹，屬正常反應(yīng)；文唇術(shù)后顏色根據(jù)原唇的底色不同，而反應(yīng)出的顏色也不同；文唇術(shù)后顏色存在返色過程，隨時間的推移而變化。根據(jù)局部去除部位的大小、深淺，其局部結(jié)痂脫落需7－10天，脫落后早期局部皮膚呈粉紅色，色素會逐漸趨向正常，時間因人而異。（十四）激光治療色素、太田痣及文刺治療效果因人而異，部分情況下需進行多次治療。（十六） 鮮紅斑痣的光動力治療 由于斑痣深淺、部位、面積等不同，治療效果因人而異。如避光不好，將出現(xiàn)光照部位皮膚光敏反應(yīng)，表現(xiàn)為癢、紅腫、色素沉著，嚴重者可出現(xiàn)滲出、水皰，并可能形成疤痕。并可能形成結(jié)痂，痂皮經(jīng)2~4周自然脫落，逐漸顯示治療效果。手術(shù)記錄姓名：_______性別：________年齡：_______手術(shù)時間：_________________相片檔案號____________手術(shù)名稱：_________________術(shù)者_________助手________________________護士______________所用材料名稱_________________________材料產(chǎn)地_________________批號___________________手術(shù)過程記錄術(shù)前設(shè)計： 圖示區(qū)手術(shù)步驟記錄：備注：手術(shù)醫(yī)師簽名：________________________額部內(nèi)鏡手術(shù)同意書如您所知，醫(yī)學(xué)法規(guī)要求在病人同意手術(shù)之前，應(yīng)該被告知普通的和實質(zhì)的手術(shù)風險。請您認真閱讀這份文件并在最后面簽字，以確定您確切地知曉被告知的內(nèi)容。內(nèi)鏡輔助的額部上提手術(shù)是一種新的標準額部上提方法，這種整形方法需要從額部插入內(nèi)鏡（在細管內(nèi)裝入的微型攝像機）在電視監(jiān)視器上顯現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的圖像。本手術(shù)的主要好處是不必切除一條皮膚，避免遺留額部瘢痕和減少顱頂感覺麻木的發(fā)生率。必要時，通過小切口提升眉毛的位置。另外兩處的發(fā)際平形切口約2～3cm被置于顳區(qū)。所有的切口都將以瘢痕組織愈合。瘢痕性脫發(fā)可能會發(fā)生，各種減輕瘢痕的方法可能會采取。3．將會有不同程度的疼痛和其他不適。5．額部或頭皮可能會出現(xiàn)散在的感覺麻木和高敏感區(qū)。部分人有隨著傷口的愈合散在的頭皮發(fā)癢現(xiàn)象。7．正如所有手術(shù)一樣，傷口的感染有一定的發(fā)生率。8．其他可能的并發(fā)癥和副作用：面神經(jīng)額支的損傷會造成額肌的麻痹或運動減弱，抬眉動作減弱或消失。9．短期的植入微型螺釘維持皮膚愈合在更高的位置。11．輕微殘余的皺紋線。13．也許還會有其他的以上沒有想到的手術(shù)并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)和整形外科不是精確的科學(xué)，有鑒于此，精確的（手術(shù)）終極結(jié)果并不能預(yù)測。14．您為我出示的任何其他（她）人的照片只是用來說明手術(shù)效果或手術(shù)所能達到的類似效果。額部上提的手術(shù)結(jié)果維持的時間不能確切的預(yù)知。這都是衰老和重力因素長期作用的結(jié)果。醫(yī)學(xué)和外科并不是精確的科學(xué)，雖然好的結(jié)果被期待，但我們不能做任何擔?；虼_切的承諾，包括對于所要獲得的結(jié)果的文字表述或暗示。本文的真正目的僅僅是確保您對本手術(shù)的風險有全面的理解。在簽字之前所有的空格已填寫并檢查完畢，未有新增內(nèi)容。我同意本手術(shù)所實施的麻醉或由麻醉師所選擇的方法，而且同意醫(yī)生或麻醉師所選用的麻醉藥品。我相信患者完全懂得我的解釋并自主和明確地同意本手術(shù)方法?，F(xiàn)依法告之如下：一 禁忌證嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、手術(shù)部位感染等。2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。4 術(shù)后腫脹時間常較長(輕者16個月，重者一年以上)。（二）特殊風險：皮膚磨削術(shù)是一種治療皮膚淺表疤痕、色素異常、淺表皺紋等表現(xiàn)的常用方法，但鑒于不同患者之間可能存在極大的個體差異，該治療方法可能給部分病員留下一些難以預(yù)料的不良后果或情況，特告知病員，以求得對該治療的理解與合作。所治療的瘢痕一般會有好轉(zhuǎn)，但瘢痕不會徹底消失。3 少數(shù)病例可能出現(xiàn)治療部位色素脫失（膚色發(fā)白），且難以恢復(fù)。5 極少數(shù)瘢痕體質(zhì)病例有出現(xiàn)過度的疤痕增生的風險。7 手術(shù)后的色素改變未恢復(fù)之前應(yīng)盡量避免日曬。2 就醫(yī)者應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術(shù)前應(yīng)如實告訴醫(yī)師。4 就醫(yī)者應(yīng)當根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。6 女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。五 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾1 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。就醫(yī)者（或其監(jiān)護人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方