【正文】 鑒于檢查設(shè)備、條件、位置、體質(zhì)等因素的影響，該特殊檢查可能不能完成，有可能不能得出檢查結(jié)果，或檢查結(jié)果得出后仍無法作出明確診斷，需再做進(jìn)一步的檢查；且結(jié)果存在一定的誤差率；檢查結(jié)果需要醫(yī)師結(jié)合臨床綜合診斷。經(jīng)治醫(yī)師簽字: 曹某 簽字時(shí)間：2010年9月10日16時(shí)00分 簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦患者及委托代理人意見我及委托代理人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的特殊檢查，并已就第1到6項(xiàng) （請(qǐng)?zhí)畹? )到( )項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說明。醫(yī)師也向我介紹過其他可替代檢查方案及其風(fēng)險(xiǎn)，我也知道我有權(quán)拒絕或放棄此項(xiàng)檢查，并知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)；我已就我的病情、該檢查及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。并授權(quán)醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的方案實(shí)施必要的搶救。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說明。急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。一般項(xiàng)目患者姓名閆某某 性別女 年齡76歲科 室 ________ 病房_________ 病案號(hào)1521813醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】冠心病，急性下壁心肌梗死，KILLIP2級(jí)，糖尿病，高血壓【擬手術(shù)指征及禁忌癥】急性心肌梗死，冠脈狹窄，藥物治療效果不佳，搭橋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，無介入手術(shù)禁忌癥【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式： 急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，血流中斷，導(dǎo)致心肌壞死。治療方法包括： 藥物溶栓。 急診冠狀動(dòng)脈介入（PCI）。PCI后達(dá)到TIMI3級(jí)血流概率是7090%。支架植入后再閉塞率是5%。但在實(shí)施該項(xiàng)治療之前，需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷和病變具體位置，以及是否適合進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療。ST段抬高心肌梗死（STEMI）急診介入手術(shù)死亡率57%，高于擇期介入治療；伴有右室梗死和血流動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI死亡率為2530%；合并心源性休克的手術(shù)死亡率高達(dá)3050%（一般藥物治療死亡率是8090%）?！窘ㄗh擬行手術(shù)名稱】急診冠狀動(dòng)脈造影；急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形及支架植入術(shù)；【手術(shù)目的】開通閉塞冠狀動(dòng)脈恢復(fù)心肌供血【手術(shù)部位】經(jīng)左下肢股動(dòng)脈穿刺【擬行手術(shù)日期】【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】藥物治療效果不佳，死亡率高8090%；診斷不清，可能再發(fā)急性心肌梗死，來不及治療， 【患者自身存在高危因素】高血壓；合并心功能不全；合并糖尿病【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費(fèi)√部分自費(fèi) □超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】□造影劑及麻醉劑過敏，嚴(yán)重者可致過敏性休克危及生命□穿刺部位（雙側(cè)腹股溝區(qū)）出血、血腫、感染；血管內(nèi)血栓形成或栓塞，血栓脫落可致肺栓塞，嚴(yán)重者危機(jī)生命；穿刺動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺、腹膜后血腫，致臥床時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者須外科手術(shù)治療；術(shù)中損傷股神經(jīng)等神經(jīng)組織□導(dǎo)引、導(dǎo)絲、導(dǎo)管在推送過程中損傷血管內(nèi)膜出現(xiàn)夾層、血栓甚至血管穿孔，導(dǎo)管、導(dǎo)絲出現(xiàn)打折、打結(jié)、折斷等必要時(shí)需外科手術(shù)處理□夾層導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死，嚴(yán)重者危及生命□導(dǎo)管刺激誘發(fā)惡性心律失常（室速、室顫等），需緊急搶救；嚴(yán)重者危及生命□導(dǎo)管刺激冠狀動(dòng)脈，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)引鋼絲、球囊擴(kuò)張及支架植入擴(kuò)張時(shí)可致冠狀動(dòng)脈夾層、破裂、穿孔、導(dǎo)致心肌梗死或造成急性心包填塞□支架在推送過程中發(fā)生脫落，嚴(yán)重者危及生命□經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）及支架植入后發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死，嚴(yán)重者危及生命；術(shù)后支架內(nèi)再狹窄須再次手術(shù)□應(yīng)用抗凝、抗血小板制劑及冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物使全身出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可發(fā)生腦出血、消化道出血及穿刺部位血腫等，嚴(yán)重者危及生命□急診PCI手術(shù)中可能出現(xiàn)無復(fù)流（血管無解剖性狹窄，但無血流通過），發(fā)生率約1015%□1應(yīng)用造影劑可導(dǎo)致造影劑腎病而需透析治療□1血管閉合器應(yīng)用失敗□1其他難以預(yù)料的意外情況，如造影機(jī)器故障等□1手術(shù)不成功；支架不能通過，但所需費(fèi)用須患者自行承擔(dān)□1在手術(shù)中發(fā)生中不可預(yù)見的情況下，患方授權(quán)醫(yī)生可以采取必要的附加操作或變更手術(shù)方案等緊急處置措施□1高血壓，合并心衰，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高其他：_________________________________________________________________________。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施?！拘g(shù)后主要注意事項(xiàng)】密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫__重要生命體征的變化，大腿穿刺部位在醫(yī)師指導(dǎo)下有效適當(dāng)壓迫，注意觀察出血傾向，如皮膚紫癜，牙齦出血，按醫(yī)囑開始進(jìn)食，下地活動(dòng)等。經(jīng)治醫(yī)師簽字:李某 簽字時(shí)間：2010年8 月20 日18時(shí)10__分 簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦術(shù)者簽字：李某 簽字時(shí)間：2010年8 月20 日18時(shí)10__分 簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦患者及委托代理人意見我及委托代理人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就第1到16項(xiàng)_（請(qǐng)?zhí)畹? )到( )項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說明。我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明(請(qǐng)患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”字樣) 我同意（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊吆炞郑篲_________________ 委托代理人簽字：張某（母子關(guān)系）簽字時(shí)間：2010年8 月20 日18時(shí)40分 簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦 我________（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。注：術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。 醫(yī)療知情同意書模板使用說明根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，共制定知情同意書模板3個(gè)，分別是：手術(shù)知情同意書模板、特殊檢查知情同意書模板、特殊治療知情同意書模板。傾向于知情同意書的專家學(xué)者占了絕大部分，由于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)大眾已經(jīng)習(xí)慣了知情同意書這個(gè)名稱，且知情含有告知及同意含有決定的含義，所以經(jīng)過討論，聽取了多方專家的意見，最終確定仍然沿用“知情同意書”。特殊檢查、特殊治療知情同意書模版告知內(nèi)容條款：特殊檢查（治療）前診斷、擬檢查（治療）指征及禁忌證、不同的檢查（治療）方案介紹、建議擬行檢查（治療）名稱、擬行檢查（治療）日期、檢查（治療）目的、拒絕檢查（治療）可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、檢查（治療）費(fèi)用、檢查（治療）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、檢查治療后主要注意事項(xiàng)等。(2)【擬行手術(shù)（檢查、治療）指征及禁忌證】此條款需醫(yī)師寫明患者需要進(jìn)行該手術(shù)原因（特殊檢查、治療）的適應(yīng)癥。(3)【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）此條款包括三部分內(nèi)容：一是對(duì)選定手術(shù)、特殊檢查、治療方案的方法、效果、預(yù)后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者方詳細(xì)介紹；二是對(duì)本疾病還有的其他治療、檢查、方案和方式、效果、預(yù)后，與醫(yī)師推薦的治療、檢查方案的比較介紹，特別需要告知患者，本院能夠開展的手術(shù)和替代手術(shù)及檢查治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)、技術(shù)水平和效果評(píng)價(jià)等實(shí)際情況。(4)【建議擬行手術(shù)（檢查、治療）名稱】：此條款是根據(jù)病人的具體病情，經(jīng)治醫(yī)師提出的診治建議，為醫(yī)師向患者推薦并準(zhǔn)備實(shí)施的手術(shù)、檢查、治療方案及名稱。(6)【擬行手術(shù)（檢查、治療）日期】：此條款需醫(yī)師寫明擬行該手術(shù)（特殊檢查、治療）的時(shí)間，實(shí)際上是告知患者給其較多的考慮和選擇的時(shí)間和心理準(zhǔn)備，同時(shí)也是提醒醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備。如明確診斷、緩解癥狀、減輕疼痛、消除病因、切除病灶、改善功能、延長(zhǎng)生命、不能根治等。應(yīng)將可能發(fā)生的嚴(yán)重后果，盡量在此欄中寫明。(9)【患者自身存在高危因素】：此條款強(qiáng)調(diào)的是由于患者自身特殊體質(zhì)、條件或者其他疾病對(duì)手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的預(yù)后有可能造成不利影響，增加手術(shù)或治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)，或影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度，應(yīng)由醫(yī)師注明。(10)【高值醫(yī)用耗材】：隨著新技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代診療中，越來越多的使用一次性的高值耗材，價(jià)格昂貴，社會(huì)醫(yī)療保障只是部分報(bào)銷或不予報(bào)銷。故特設(shè)該條款提請(qǐng)醫(yī)師注意，向患者說明需要使用的高值耗材，其功能、優(yōu)缺點(diǎn)、效果、風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用。既是部分自費(fèi)也是超出千元項(xiàng)目。如該醫(yī)用耗材超過千元，應(yīng)同時(shí)勾選自費(fèi)或部分自費(fèi)及超過千元選項(xiàng)，如該醫(yī)用耗材不超過千元，只需勾選自費(fèi)或部分自費(fèi)選項(xiàng)。(11)【術(shù)中或術(shù)后（檢查、治療）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】：按相關(guān)法律規(guī)定，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師和麻醉醫(yī)師將手術(shù)、麻醉，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥、重大風(fēng)險(xiǎn)、近期和遠(yuǎn)期效果、舊病復(fù)發(fā)或加重等嚴(yán)重后果盡量逐條寫清，可能無法窮盡，重在信任理解，善用智慧溝通。(12)【術(shù)后（檢查、治療后）主要注意事項(xiàng)】：此條款主要指對(duì)手術(shù)（特殊檢查、治療）后可能發(fā)生并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施和有利恢復(fù)的保護(hù)性重要事項(xiàng)需向患者告知，提醒注意。(13)【關(guān)于醫(yī)師簽字部分說明】：此條款是在醫(yī)師告知后，醫(yī)師確認(rèn)自己已履行了告知義務(wù)，由與患者告知溝通的具有醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師簽字。要求患者手寫部分，主要針對(duì)一旦發(fā)生訴訟，患者對(duì)簽字和內(nèi)容不認(rèn)可，保證簽字的效力。不同意時(shí)應(yīng)請(qǐng)患者注明原因醫(yī)師告知后做出的選擇，說明患者理解告知內(nèi)容。此時(shí)醫(yī)師可以向患者授權(quán)委托書所授權(quán)人進(jìn)行告知并請(qǐng)其簽字。簽字時(shí)間地點(diǎn)：為規(guī)范醫(yī)師的告知行為，保證醫(yī)師盡可能充分履行告知義務(wù)，避免糾紛，也作為憑證。如醫(yī)師辦公室、患者病房。(15)【關(guān)于備注部分說明】：當(dāng)患者或其委托人拒絕在醫(yī)療知情同意書上簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)描述當(dāng)時(shí)情況，如有見證人在場(chǎng)可請(qǐng)其一并簽字備案為憑。術(shù)前已經(jīng)考慮需依據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行手術(shù)，或行檢查后立即手術(shù)，在術(shù)前已經(jīng)詳細(xì)告知，患者已經(jīng)表示清楚同意，可不必再行簽字。術(shù)中發(fā)生需要轉(zhuǎn)開腹情況，可不必再簽字。 醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類參考樣本1． 醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類參考樣本框架醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類住院患者外出告知書出院通知書（適用于拒絕出院患者）催繳住院醫(yī)療費(fèi)用通知書患者授權(quán)委托書醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛處理流程告知書機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛處理流程告知書自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書病危（重）通知書死亡通知書尸體解剖申請(qǐng)書住院須知醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛處理流程圖就診須知急診須知就醫(yī)咨詢指南2． 醫(yī)療服務(wù)公共信息告知類參考樣本(1)就診須知就診須知尊敬的患者：感謝您選擇到我院就診。為了使您早日恢復(fù)健康，為使您和其他患者以及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益得到保障，特此向您告知如下內(nèi)容：一、就診中，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，您享有如下權(quán)利：您將獲得我院提供的醫(yī)療救治或預(yù)防保健服務(wù)；根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，您可以授權(quán)具有完全民事行為能力的人代您行使相關(guān)的診療選擇決定權(quán)。您可以授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織和取出的標(biāo)本、物品進(jìn)行適當(dāng)處置，包括病理檢查、科學(xué)研究和按醫(yī)療廢物處理等。1若您對(duì)我們的醫(yī)療服務(wù)不滿意，您可以向您的經(jīng)治醫(yī)師、主管科室主任提出，也可以向醫(yī)院投訴管理部門進(jìn)行投訴。二、在您享有上述權(quán)利的同時(shí)，根據(jù)法律規(guī)定，您還負(fù)有如下義務(wù)：請(qǐng)您提供真實(shí)的個(gè)人基本信息，包括您的姓名、年齡、住址及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷類別等；請(qǐng)您向醫(yī)務(wù)人員詳盡如實(shí)提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史及診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)詳細(xì)情況；您需要進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療時(shí)，在醫(yī)師充分告知的前提下，請(qǐng)您簽署知情同意書。在取得您同意的前提下，請(qǐng)您配合臨床試驗(yàn)和實(shí)習(xí)教學(xué)。(2)急診須知急診須知尊敬的患者：感謝您選擇到我院就診。為了使您早日恢復(fù)健康，為使您和其他患者以及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益得到保障，特此向您告知如下內(nèi)容：您到達(dá)我院急診室的時(shí)間是 年 月 日 時(shí) 分。有些疾病患者雖有痛苦的癥狀，但在沒有確診之前，醫(yī)師不能隨意采取治療措施，如：用藥、退燒、止痛、輸液等，容易造成誤診誤治，請(qǐng)您理解。在遇到緊急情況下，醫(yī)院以搶救患者生命為宗旨，可能先搶救后告知，請(qǐng)您理解。急診費(fèi)用的支付在一般情況下都是以現(xiàn)金或醫(yī)保卡劃賬，可能會(huì)給您帶來諸多不便，請(qǐng)您理解。留觀患者男女可能被安排在同一觀察室，或危重患者臨終搶救，有可能對(duì)其他患者造成驚嚇或干擾，請(qǐng)您理解。（3） 就醫(yī)咨詢指南就醫(yī)咨詢指南“為幫助您更積極的參與自己的疾病治療和健康保健。