【正文】 我做以下聲明”字樣) 我_______（填同意）接受該檢查方案并愿意承擔檢查風險?；颊吆炞郑篲_________________ 委托代理人簽字： 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點： 我________（填不同意）接受該檢查方案，并且愿意承擔因拒絕施行檢查而發(fā)生的一切后果。注：建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內容：特殊治療項目名稱、目的、費用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關知識，作出選擇?！静煌闹委煼桨附榻B】根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下幾種治療方案：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________?！局委熌康摹縚__________________________________________________________________?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚_____________________________________________________________________________________________________________________________________。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行治療操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及治療過程中的監(jiān)測。但由于醫(yī)療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保治療完全成功，可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。我了解治療可能出現(xiàn)的風險、效果及預后等情況，并知道治療是創(chuàng)傷性診療手段，由于受醫(yī)療技術水平局限、個體差異的影響，可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此治療，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該治療及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。并授權醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的治療方案實施必要的搶救。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點： 備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。幫助您了解相關知識，作出選擇。 【擬手術指征及禁忌證】 腹股溝疝墜入陰囊伴疼痛，藥物保守治療無效，行走不便 ，重者可能發(fā)生嵌頓、腸梗阻、腸壞死甚至危及生命無明顯便秘、排尿排便困難、長期咳嗽等腹壓增高癥狀。【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術方式：_腹股溝疝修補術——傳統(tǒng)的修補方法可能會因修補張力大，術后會有疼痛不適感較常見且易復發(fā)，但費用少些。 藥物治療基本無效故不提倡?！窘ㄗh擬行手術名稱】 腹股溝疝成形術 補片修補法 【手術目的】 加強修補缺損，緩解癥狀，防止復發(fā) ，提高生活質量?！揪芙^手術可能發(fā)生的后果】 發(fā)生嵌頓疝，腸梗阻，腸壞死，腸切除，腸粘連，腸瘺等并發(fā)癥甚至加重原發(fā)病而死亡的嚴重后果。【高值醫(yī)用耗材】術中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費√部分自費 □超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險】□麻醉意外，詳見麻醉科知情同意書?！跣g中視具體情況決定術式?！跣g后可能導致性功能障礙。□術后切口積液，感染，愈合不良。□術后陰囊墜脹。□1術后下肢皮膚水腫?！?術后患者有異物感，傷口疼痛。其他：_________________________________________________________________________。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應對措施，一旦發(fā)生手術意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應的搶救措施。【術后主要注意事項】停服兩周抗凝血藥后再考慮手術，直到術后無出血傾向后__再尊醫(yī)囑開始服用。_術后第二天開始訓練膀胱，注意陰囊水腫。經(jīng)治醫(yī)師簽字:高某_簽字時間：2010年 10 月 12 日10_時30分 簽字地點： 醫(yī)師辦公室 術者簽字_聞某 簽字時間：2010年 10 月12 日 16 _時_20 _分 簽字地點： 醫(yī)師辦公室 患者及委托人意見我及委托人確認：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術，并已就第1到14項_（請?zhí)畹? )到( )項）醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明 (請患者或委托人注明我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明字樣) 我_____（填同意）接受該手術方案并愿意承擔手術風險?；颊吆炞郑篲_________________ 委托代理人簽字： 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點： 我不同意（填不同意）接受該手術方案，并且愿意承擔因拒絕施行手術而發(fā)生的一切后果?；颊弑救瞬煌馐中g但拒絕簽字，認為風險太大，醫(yī)生又不能承諾任何風險可以百分百避免，已詳細告知不做手術的嚴重后果及保守治療的各種方法和注意事項，特別是發(fā)生嵌頓后應盡快到醫(yī)院診治等醫(yī)囑，但其委托人理解并簽字，特此說明。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。幫助您了解相關知識，作出選擇。 膠原病緩解期。肥胖， 皮質激素治療膠原病影響抗感染效果，有膽囊壞疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危險 。 【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術方式：_經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術——膽囊壁無增厚，收縮功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微創(chuàng)傷口_減少感染機會，膠原病緩解期，停用激素一月余，在醫(yī)學常規(guī)原則允許下尊重患者主觀選擇腔鏡手術的意愿。 膽囊切開取石術——該手術目前是探索性手術，重點是關于再生結石和發(fā)生癌變的理論缺乏依據(jù)及實證研究，學術界主流不提倡實行該手術，且存在取石不凈、膽瘺、誘發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥，對自身條件特殊而又無可靠依據(jù)經(jīng)驗積累的情況下應慎重選擇?！揪芙^手術可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，繼發(fā)胰腺炎，癌變 ，在應用激素治療膠原病期間膽囊炎發(fā)作治療將更加困難，手術風險更大。__________________________ 【高值醫(yī)用耗材】術中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費 √部分自費 √超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險】□麻醉意外見麻醉知情同意書。□術中周圍組織臟器損傷及相應并發(fā)癥，肝臟、膽道損傷（膽汁性腹膜炎、肝膽管狹窄、黃疸、膽管炎等）□術中因粘連重、解剖變異、腫瘤等因素而中轉開腹手術可能。□術后結石復發(fā)，膽管殘留結石?！跣g后腹腔感染，且有誘發(fā)或加重膠原病之風險?！跣g后腹痛癥狀可能不緩解?！?切口積液、血腫、感染、愈合延遲、切口疝。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行手術操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及手術過程中的監(jiān)測。但由于醫(yī)療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。早期下地活動。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。我了解手術可能出現(xiàn)的風險、效果及預后等情況，并知道手術是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術水平局限、個體差異的影響，術中術后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。并授權醫(yī)師：在術中或術后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案實施必要的搶救。患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點： 備注如果患者或委托人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。幫助您了解相關知識，作出選擇。 【擬手術指征及禁忌癥】惡性腫瘤，無遠處轉移，藥物保守治療無效 ，切除腫瘤是首選治療方式 ， 無手術禁忌癥。放療、化療、介入、離子、碘131治療__這些方式針對不同病人在切除腫瘤術前術后個性化采用有助于防止癌癥轉移提高治愈率，或晚期無法手術、或拒絕手術者采用，但效果不如手術方式，且有較大副作用，如造成周圍重要器官損傷，影響全身代謝功能，加大手術難度和風險_，有些腫瘤生物特性決定采用上述非手術療法效果不好等。 【手術部位】 頸部 雙側甲狀腺及區(qū)域淋巴結 【擬行手術日期】 【拒絕手術可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，癌癥擴散失去手術治療時機，不能得到有針對性的病理依據(jù) ，以指導進一步的化療或放療?！鯂中g期心、腦血管意外□術中視具體情況決定切除范圍，行根治性手術或姑息切除?！跣g中可能損傷喉上、喉返神經(jīng)導致聲音嘶啞?！跣g后可能呼吸困難，窒息。□術中可能切除甲狀旁腺導致術后低鈣?！跣g后甲狀腺功能低下?！跣g后出血需二次手術?！?腫瘤可能復發(fā)、轉移，需再次手術。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行手術操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及手術過程中的監(jiān)測。但由于醫(yī)療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。我了解手術可能出現(xiàn)的風險、效果及預后等情況，并知道手術是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術水平局限、個體差異的影響，術中術后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。并授權醫(yī)師：在術中或術后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案實施必要的搶救。 患者簽字：__________________ 委托代理人簽字： 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點： 備注如果患者或委托人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內容：特殊檢查項目名稱、目的、費用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關知識，作出選擇。B超檢查，有局限性，不易確定病因?！窘ㄗh擬行檢查名稱】腹腔穿刺【檢查目的】了解腹水性質，尋找腫瘤細胞 ，結核菌，細菌，出血及有助診斷的證據(jù)，快速作出診斷，爭取治療時機。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行檢查操作規(guī)程，做好搶救物品的準備，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應對措施及檢查過程中的密切觀察?！緳z查后主要注意事項】避免傷口遇水感染，注意觀察血壓脈搏，腹部疼痛性質