息肉切除知情同意書(參考版)
2024-08-15 00:33本頁(yè)面
【正文】 患者簽名 簽名日期 年 月 日 時(shí) 分如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 時(shí) 分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。提示 鼾癥、心臟病及肺功能障礙、急性上呼吸道感染、幽門梗阻者不宜行“麻醉下”檢查主要注意事項(xiàng)、氯吡格雷、華法林等抗凝藥至少7天，（除外醫(yī)生認(rèn)定的特殊情況）；；、補(bǔ)液，酌情抑酸、抗感染治療，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)等，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及查體情況；，勿簽署重要文件，勿高空作業(yè)及進(jìn)行精密計(jì)算的工作。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性、疾病突發(fā)變化及個(gè)人體質(zhì)的差異，根據(jù)我個(gè)
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