【正文】 表論文和科研教學(xué)。就醫(yī)者（或其監(jiān)護人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。現(xiàn)依法告之如下：一 禁忌證嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、手術(shù)部位感染等。2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。4 術(shù)后腫脹時間常較長(輕者16個月，重者一年以上)。（二） 特殊風險：1 腋臭治療手術(shù)種類較多，但尚難達到腋窩完全無臭味的效果。3 腋部皮下組織修除后，有皮下血腫、切口感染、皮膚壞死和傷口延遲愈合的風險。5 其他：三 注意事項1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時處理。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負責。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。3 院方承諾所使用的器械均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準，決不使用未經(jīng)政府批準的器械。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：本人已經(jīng)仔細閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風險、注意事項及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認識，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。單位：年 月 日激光治療知情同意書1. 病人首次接受激光治療時，應(yīng)該告知該治療的有效性，及其有可能發(fā)生的風險，激光治療的過程和大概費用。2 禁忌癥 以下病人不適合激光治療：光敏感病人；孕婦；有皮膚癌家族史的病人；太陽曬斑的病人應(yīng)該推遲治療；3疾病情況；有些病情疾患如安裝心臟起搏器的病人不可用激光治療。4 水腫和水皰；5 紅斑；6皮膚組織結(jié)構(gòu)改變：皮膚膠原病人受到外傷或激光照射后更易形成瘢痕。2 醫(yī)生與病人間應(yīng)簽署本協(xié)議，明確照射范圍，或畫出照射輪廓，以避免術(shù)后發(fā)生誤解；對于大的紋身建議分次照射。3 因為毛發(fā)容易吸收激光能量使灰燼沉積于操作手柄，因此，術(shù)區(qū)又長又黑的毛發(fā)應(yīng)剃盡。5 治療室內(nèi)醫(yī)生應(yīng)佩帶合格的安全防護鏡。四、術(shù)后注意1 照射后尤其是第一次照射后治療區(qū)瞬間變白，在1到2小時內(nèi)消失。出現(xiàn)出血、水皰、水腫是正常反應(yīng)，將在數(shù)天內(nèi)一直存在，不必處理。避免浸水。隨后會出現(xiàn)正常的色素沉著，持續(xù)6月到1年，甚至更長。以上事項醫(yī)生已告知于我，由于個人審美觀以及個體對激光的反應(yīng)性不同，可能效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，我愿意承擔手術(shù)風險，簽字為證。口患者病情的原因，經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性低下，危及生命?？谑中g(shù)采用了新技術(shù)，存在不可預(yù)測的危險和并發(fā)癥?？诓∏樾枰蚴中g(shù)中患者因不能耐受需要分次手術(shù)。口術(shù)區(qū)感染；皮片壞死。程度視傷情而定?？谄ぐ昴[脹、淤血、感染；皮瓣壞死。口使用徽粒皮、郵票皮移植，術(shù)后瘢痕增生、攣縮、功能障礙，需要多次的整形和功能重建；所植皮膚無法達到正常皮膚功能，出現(xiàn)灼癢、疼痛、潰瘍和影響外觀?？诖竺娣e燒傷手術(shù)后，可能存在回歸社會障礙(外觀丑陋，自卑心理，生活自理能力低下)。外觀不滿意?？趽p傷術(shù)區(qū)周圍重要神經(jīng)、血管肌肉組織，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。口為減少出血，手術(shù)擬在止血帶下進行，但可能引起神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)逐步恢復(fù)性損傷無法恢復(fù)?？谑中g(shù)中神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)修復(fù)但術(shù)后仍可能造成肢體功能障礙和壞死?？诹糁脤?dǎo)管引起感染和敗血癥。我完全了解這種治療的風險和必要性，同意由貴院施行該項手術(shù)，并愿意承擔手術(shù)風險。二．受術(shù)者應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑）執(zhí)行，若出現(xiàn)異常情況，要及時到醫(yī)院復(fù)診，以便妥善處理。四．受術(shù)者應(yīng)如實提供真實的病史，如瘢痕體質(zhì)、糖尿病、心臟病、高血壓、腎病、精神異常等，否則出現(xiàn)一切后果自負。六．醫(yī)生已明確告知受術(shù)者在術(shù)后領(lǐng)取醫(yī)生簽名的《術(shù)后須知》，要遵照執(zhí)行。2．術(shù)中出血，術(shù)后血腫，血清腫，再次手術(shù)的可能。4．切口可能會形成增生性瘢痕。6．整形美容手術(shù)外觀能夠改善，但不可能盡善盡美。8．再次手術(shù)費用受術(shù)者自理?；颊呋蚱浔O(jiān)護人（簽字）： 　醫(yī)師（簽字）：年 月 日 年 月 日 我在浙江工作，這是我們醫(yī)院整形美容手術(shù)協(xié)議書（已使用十余年）。結(jié)合本人在臨床實踐中所遇到的某些實際情況，個別地方已經(jīng)做過改動。謝謝！1 。三、對于手術(shù)中的意外情況和術(shù)后并發(fā)癥，我同意接受醫(yī)師所采取的必要措施，妥善處理。五、我了解人體左右兩側(cè)并不完全相，因此整形美容手術(shù)不可能使兩側(cè)（如雙眼皮）完全一樣。七、我理解并同意的上述手術(shù)中采用硅膠制品或其它代用品假體，可能因感染、排異、破裂、滲漏等問題出現(xiàn)（系患者體質(zhì)所致與手術(shù)無關(guān)），需取出假體重新手術(shù)或多次手術(shù)，再次手術(shù)的費用由受術(shù)者自理。九、我同意術(shù)前、術(shù)后對本人及手術(shù)過程進行拍照或電腦設(shè)計，同意醫(yī)院因教研需要在專業(yè)書刊上發(fā)表（不公開姓名），同意資料歸醫(yī)院所有。求美者簽名： 身份證監(jiān)護人簽名： 身份證二零零＿＿年＿＿月＿＿日主刀醫(yī)師簽名：二零零＿＿年＿＿月＿＿日腋臭治療手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書姓名 性別 出生年月 門診號地址 電話手術(shù)名稱 手術(shù)時間手術(shù)者 助手根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。二 醫(yī)療風險（一）一般風險：1 醫(yī)療美容手術(shù)有一定的風險性和不可預(yù)料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。3 術(shù)后手術(shù)部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會在一年左右消退，但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。2 手術(shù)后腋部會遺留一定的瘢痕，有的瘢痕較明顯。4 手術(shù)有腋毛脫落、色素改變和損傷腋部淺表神經(jīng)的風險。2 就醫(yī)者應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術(shù)前應(yīng)如實告訴醫(yī)師。4 就醫(yī)者應(yīng)當根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。五 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾1 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。就醫(yī)者（或其監(jiān)護人）簽名： 醫(yī)師簽名：本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。現(xiàn)依法告之如下：一 禁忌證嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、手術(shù)部位感染等。2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。4 術(shù)后腫脹時間常較長(輕者16個月，重者一年以上)。5 使用組織代用品，有發(fā)生排異反應(yīng)的風險，許多情況尚難以預(yù)料，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)處理。組織代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他：（二）特殊風險：1 處女膜成形術(shù)（1）手術(shù)前應(yīng)清潔會陰部，治愈陰道炎及外陰部炎癥。（3）術(shù)后會有大、小陰唇水腫，應(yīng)遵醫(yī)囑保護好并清潔會陰部。（5）多種原因會造成術(shù)后處女膜再次破裂：會陰部不清潔，未治愈的陰道炎、騎自行車、騎跨和劇烈運動等。2 陰道緊縮術(shù)（1） 治愈陰道炎及外陰部炎癥，否則會造成感染加重。（3）手術(shù)有傷及血管而出血較多、術(shù)后出血或血腫的風險。（4）手術(shù)有傷及直腸而造成陰道直腸瘺的風險。（6）多種原因會造成術(shù)后傷口開裂：會陰部不清潔，未治愈的陰道炎、感染、過多的活動和術(shù)后至少一個月內(nèi)的性生活等，應(yīng)予以避免。手術(shù)有損傷部分小血管和神經(jīng)，造成皮下血腫甚至陰囊血腫的風險。（3）術(shù)后會有一定時期的包皮水腫。4 其他：三 注意事項1 就