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正文內(nèi)容

整形美容外科知情同意書-文庫吧資料

2024-08-02 01:02本頁面
  

【正文】 手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí),并表示同意,經(jīng)慎重考慮,決定接受手術(shù)。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng),否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。3 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn),符合《關(guān)于加強(qiáng)本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定,決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人同意,醫(yī)療美容有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性,若出現(xiàn)不良反應(yīng),請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī),以便得到有效治療。6 女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查,如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物(尤其是阿司匹林、激素等),就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。2 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。(4)術(shù)后三周內(nèi)需經(jīng)常牽拉陰莖,否則有陰莖回縮的可能。(2)手術(shù)可使陰莖適當(dāng)延長,可延長程度因患者的病情而異。3 陰莖延長術(shù)(1)手術(shù)前應(yīng)清潔會(huì)陰部,治愈性病和生殖器炎癥。(5)術(shù)后會(huì)有大、小陰唇水腫、暫時(shí)性排尿困難現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)出血較多應(yīng)及時(shí)來院復(fù)診。(2) 術(shù)前兩天進(jìn)無渣飲食,并清潔灌腸。應(yīng)注意予以避免。(4)個(gè)別患者有術(shù)后暫時(shí)性排尿困難現(xiàn)象。(2)手術(shù)中會(huì)有少量出血,術(shù)后偶有血腫出現(xiàn)。此系就醫(yī)者個(gè)體體質(zhì)所致,就醫(yī)者應(yīng)對(duì)此事先理解。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。3 術(shù)后手術(shù)部位仍會(huì)留有瘢痕,瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān),多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年左右消退,但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn),且難以消退。二 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(一)一般風(fēng)險(xiǎn):1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性,可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥,若出現(xiàn)上述情況,請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療。單位:年 月 日生殖器官整形手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書姓名 性別 出生年月 門診號(hào)地址 電話手術(shù)名稱 手術(shù)時(shí)間手術(shù)者 助手根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定,執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前,必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng),并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明:本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部內(nèi)容,對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí),并表示同意,經(jīng)慎重考慮,決定接受手術(shù)。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng),否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。3 院方承諾所使用的器械均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn),決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的器械。四 院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán),未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意,不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。若隱瞞病史,由此出現(xiàn)的不良后果,由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。若有異常,應(yīng)盡快來院就診,以便及時(shí)處理。5 其他:三 注意事項(xiàng)1 就醫(yī)者必須為年滿18歲,具有完全行為能力的人;未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。3 腋部皮下組織修除后,有皮下血腫、切口感染、皮膚壞死和傷口延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。(二) 特殊風(fēng)險(xiǎn):1 腋臭治療手術(shù)種類較多,但尚難達(dá)到腋窩完全無臭味的效果。4 術(shù)后腫脹時(shí)間常較長(輕者16個(gè)月,重者一年以上)。2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限,目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求;另外,由于各人的審美觀點(diǎn)不同,有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下,患者仍可能認(rèn)為效果不理想,故請(qǐng)就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通,對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí),以避免此類不愉快事件發(fā)生?,F(xiàn)依法告之如下:一 禁忌證嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。十、如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,由雙方協(xié)商解決,或據(jù)此協(xié)議提請(qǐng)法院裁決。八、在門診手術(shù)時(shí),我遵照醫(yī)囑,及時(shí)來院拆線、換藥、復(fù)診,并保管好門診病歷。六、我知道醫(yī)學(xué)和手術(shù)不是一門完善的學(xué)科,醫(yī)師將盡力爭取達(dá)到最佳手術(shù)效果,但對(duì)手術(shù)后功能和外觀效果不可能擔(dān)保和保證。四、我同意由醫(yī)師根據(jù)手術(shù)情況,決定所采取的麻醉方式或由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行,我完全理解麻醉有并發(fā)癥的可能。門診 整 形 美 容 手 術(shù) 協(xié) 議 書*** 醫(yī) 院 整 形 美 容 手 術(shù) 協(xié) 議 書姓名 性別 年齡 門診號(hào) 地址 聯(lián)系電話 診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)日期 一、我同意接受*****醫(yī)院整形美容科的______醫(yī)師為我做整形美容手術(shù),通過手術(shù)達(dá)到改變下述癥狀的目的:___________________________________________________________________________________________________________. 二、手術(shù)的性質(zhì)特點(diǎn)和個(gè)體差異決定了手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和各種并發(fā)癥,如出血、感染、切口疤痕增生、色素沉著、延遲愈合等,以及可能出現(xiàn)__________________________________________________________________醫(yī)師已對(duì)我解釋清楚,我完全理解。在此也誠懇希望得到同道的指點(diǎn),來進(jìn)一步完善它,讓它更貼合臨床實(shí)際。根據(jù)住院病人和門診病人手術(shù)大小的不同,而制定了兩套不同的協(xié)議書。關(guān)于此次手術(shù)的具體情況,還可能出現(xiàn)其他問題,如下:我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容,對(duì)醫(yī)生的告知完全理解,經(jīng)慎重考慮,同意手術(shù),在手術(shù)中如果發(fā)生不可預(yù)測(cè)的意外,我授權(quán)醫(yī)生可以決定采取必要的附加操作或變更手術(shù)方案等緊急處置措施。7.手術(shù)中采用的各種組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng),嚴(yán)重的必須手術(shù)取出。5.手術(shù)后的兩側(cè)不可能完全對(duì)稱、一致。3.術(shù)后感染,導(dǎo)致病程延長,甚至再次手術(shù)的可能。七.手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療手段,由于手術(shù)類型和個(gè)體差異等多種因素影響,術(shù)中術(shù)后有可能會(huì)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和意外情況,告知如下:1.麻醉意外,藥物毒性反應(yīng),過敏反應(yīng),心腦血管意外,心臟驟停等。五.手術(shù)前后必須照相,作為醫(yī)院的病歷資料,由醫(yī)院保存并具有照片的使用權(quán)(如學(xué)術(shù)交流等,但不作為廣告宣傳)。三.整形美容手術(shù)后需要一段恢復(fù)期,根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)類型的不同,恢復(fù)時(shí)間也不同,一般需要3~6個(gè)月,個(gè)別的甚至要經(jīng)過1年以上才能恢復(fù),受術(shù)者應(yīng)有充分的心理準(zhǔn)備。(請(qǐng)將這句話抄寫一遍):————————————————————————————————————————此致醫(yī)院病人或相關(guān)人員簽字:如果病人無法簽字而由他人代簽,請(qǐng)說明原因:口幼年 口身體條件所限 口其他簽字人與病人的關(guān)系及身份: 日期:重要手術(shù)審批:科主任(正、副主任醫(yī)師):——————————————————————醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)(必要時(shí)):——————————————————————整形美容手術(shù)同意書姓名: 性別: 年齡: 婚否: 病案號(hào):手術(shù)日期:   年  月  日  聯(lián)系電話:             組織材料:            麻醉方式:臨床診斷:擬定手術(shù):一.整形美容手術(shù)雖經(jīng)醫(yī)生作出最大努力,但因個(gè)人審美觀不同,受術(shù)者個(gè)體差異和現(xiàn)代醫(yī)療水平所限,手術(shù)效果不一定都能完全滿足患者的要求,有可能會(huì)出現(xiàn)不理想,若出現(xiàn)上述情況,我院將積極的協(xié)助處理,但已花費(fèi)的材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及治療費(fèi)不予退還。口補(bǔ)充說明:經(jīng)貴院____________醫(yī)師(由談話醫(yī)師親自簽名)詳細(xì)說明上述事項(xiàng),我已充分理解。動(dòng)靜脈穿刺術(shù)、切開術(shù)、損傷鄰近組織和器官,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。影響肢體部分功能或全部功能。口病變無法徹底切除,術(shù)后復(fù)發(fā)。面部手術(shù)將影響容貌??谡问中g(shù)后,功能僅能部分或仍無法恢復(fù)??谑褂蒙镄苑罅匣蚱つw,雖經(jīng)嚴(yán)格檢測(cè),仍有可能發(fā)生肝炎、HIV和現(xiàn)有技術(shù)無法發(fā)現(xiàn)的潛在危害。皮瓣臃腫影響外觀??谛g(shù)區(qū)、取皮區(qū)、手術(shù)切口瘢痕增生,皮膚干燥、灼癢、疼痛、潰瘍和影響外觀。皮片攣縮.影響功能和外觀??谑中g(shù)中創(chuàng)傷引起大出血,休克,空氣或血抉栓塞危及生命??谛g(shù)后繼發(fā)出血、血腫、傷口裂開需要再次手術(shù)。口手術(shù)創(chuàng)傷可能引發(fā)手術(shù)后機(jī)體臟瓣功能的損害,危及生命。同意激光手術(shù) (患者簽字) (醫(yī)生簽字)年 月 日 年 月 日燒傷整形外科術(shù)前談話知情同意書姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào): 證件:術(shù)前診斷:手術(shù)名稱:術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或
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