【正文】 附：診療規(guī)范流程圖 無痛性淋巴結(jié)腫大。結(jié)外表現(xiàn)：常見部位有消化道、皮膚、鼻咽部、甲狀腺、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等，分別表現(xiàn)相應(yīng)的腫塊、壓迫、浸潤(rùn)或出血等癥狀。全身癥狀 :發(fā)熱、盜汗、體重減輕。 血常規(guī)、 內(nèi)科生化、血沉 、 心電圖、 CT、 X 線、超聲 淋巴結(jié)活檢、 CT 引導(dǎo)下穿刺或內(nèi)鏡下活檢 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 III/IV 期 選擇 CHOP， 有條件加用利妥昔單抗 根據(jù)以上結(jié)果分型、分期 I/II 期 不伴有巨大腫塊的 ： 4 周期以化療為主， 68 周期惰性淋巴瘤 侵襲性淋巴瘤 姑息治療 35 十、 三階梯鎮(zhèn)痛 診療指南 1 【 制定規(guī)范的依據(jù) 】 《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【 概述 】 癌性疼痛（ cancer pain）（以下簡(jiǎn)稱癌痛）是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌性疼痛常為慢性疼痛。 疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一 ，并非只發(fā)生于晚期癌癥患者。癌性疼痛患者可能生存數(shù)月或數(shù) 年，如果疼痛得不到恰當(dāng)?shù)闹委煟麄儗㈤L(zhǎng)期忍受疼痛的折磨，對(duì)患者和家屬的生活質(zhì)量造成及其嚴(yán)重的影響。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（ WHO）三階梯鎮(zhèn)痛原則，結(jié)合我院實(shí)際，制定本常規(guī)。 3 【 癌痛的發(fā)生原因 】 腫瘤直接壓迫神經(jīng)和鄰近組織，引起周圍組織的缺血、壞死；腫瘤浸潤(rùn)到淋巴組織產(chǎn)生炎癥和化學(xué)致痛物質(zhì)；腫瘤轉(zhuǎn)移到鄰近骨組織導(dǎo)致病理性骨折；腫瘤侵入內(nèi)臟和血管引起內(nèi)臟梗阻、動(dòng)脈閉塞、靜脈瘀血、腫脹，刺激胸膜壁、內(nèi)臟包膜、血管壁層神經(jīng)感受器而致痛。 腫瘤治療所致的疼痛，如手術(shù)、放療及化療、 穿刺活檢引起組織損 傷 等可能引起的疼痛。 與腫瘤相關(guān)的疼痛， 如由 患者長(zhǎng)期臥床引起的壓瘡 、便秘、 肌肉 痙攣 等 引起的疼痛。 與腫瘤無關(guān)的疼痛，主要因患者的合并癥的非癌癥因素所致的疼痛。 如關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng) 、糖尿病末梢神經(jīng)痛 等 。 4 【 癌痛的 治療方法 】 癌痛的治療方法分為病因治療；藥物治療；心理治療及物理治療；神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療。 病因治療主要針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療，包括抗癌治療和針對(duì)癌癥合并癥的病因治療?？拱┲委熤饕ㄊ中g(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療。藥物治療是癌痛治療的主要方法。心理治療包括認(rèn)知 療法、暗示療法、放松療法等給予患者心理支持的方法，物理療法包括按摩、冷敷、熱敷、針灸等方法可以輔助緩解疼痛。 5 【 癌痛的 控制目標(biāo) 】 應(yīng)使患者達(dá)到夜間睡眠、白天休息、活動(dòng)和工作時(shí)無疼痛。這是一個(gè)比較明確和完美的目標(biāo)。規(guī)范化癌痛治療的標(biāo)準(zhǔn)是： 0~10 數(shù)字評(píng)估法評(píng)估疼痛程度＜ 3，24 小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性疼痛＜ 3 次， 24 小時(shí)內(nèi)需要解救藥＜ 3 次。 6 【 癌痛的 藥物治療 】 36 采取癌癥三階梯止痛治療原則， 正確地遵循該方案， 90%的癌痛者會(huì)得到有效緩解， 75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除。 所謂三階梯療法，是指根據(jù)輕、中、 重不同程度的疼痛，單獨(dú)和 （ 或 ） 聯(lián)合應(yīng)用一階梯 （ 以阿斯匹林代表的非 甾體類 抗炎藥 ） 、二階梯 （ 以可待因代表的弱阿片 類藥 ） 、三階梯 (以嗎啡代表的強(qiáng) 阿片 類藥 )，配合其他必要的輔助 藥物 來處理癌性疼痛。具有方法簡(jiǎn)單、用藥量合理、價(jià)格不高、藥效良好等特點(diǎn)。 口服給藥 鎮(zhèn)痛藥最好的給藥途徑是口服。具有以下特點(diǎn)：方便，不受人員、地點(diǎn)限制，便于應(yīng)用，可提高生活質(zhì)量；能應(yīng)付各種多發(fā)性疼痛；效果滿意；副作用小，可減少醫(yī)源性感染，并將耐受性及依賴性減到最低限度。 按時(shí)給藥 即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔 4 小 時(shí)一次或 12 小時(shí)一次。下一次劑量應(yīng)在前次給藥效果消失之前給予，以維持有效血藥濃度，保證疼痛連續(xù)緩解。不能用 “ 痛了就吃，不痛就不吃 ” 的按需給藥方式 。 按階梯給藥 按照癌痛三階梯治療原則規(guī)定的用藥程序合理使用，根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥， 最大限度減少藥物依賴的發(fā)生。 聯(lián)合使用阿片類藥物與非阿片類藥物，或者使用其他抗抑郁、抗驚厥類藥物輔助治療。 個(gè)體化給藥 患者對(duì)麻醉藥品的作用效果個(gè)體差異很大，所以阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡是能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量，因此應(yīng)特 別注意具體患者的實(shí)際療效。應(yīng) 根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量 注意具體細(xì)節(jié) 對(duì)用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意觀察其反應(yīng)，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。目的是使患者能獲得最佳療效而發(fā)生最小的副作用。 7 【 常用的三階梯藥物 】 非甾體類 抗炎藥 非甾體類 抗炎藥 是 癌痛治療的基礎(chǔ)藥物 。該藥對(duì)輕至中度疼痛尤其對(duì)骨及軟組織疼痛治療效果肯定，并可作為合并用藥增加阿片類藥物的 鎮(zhèn)痛效果，但此類藥有劑量極限性（即天花板效應(yīng)）。 弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物 適用于中度疼痛， 最近 研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二階梯用藥而直接進(jìn)入第三階梯治療。 37 強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物 適用于中至重度疼痛 ，無飽和劑量限制（即無天花板效應(yīng)） 。 對(duì)于癌痛患者，WHO 不推薦使用哌替啶和二氫埃托啡。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的 1/10。其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有潛在的中樞神經(jīng)毒性和腎毒性作用 ，易造成體內(nèi)蓄積，可致精神異常 。 輔助用藥 可用于癌痛三階梯治療的任何一個(gè)階段。它還可針對(duì)特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果，但該類藥物除皮質(zhì)類固醇外起效均晚，一般約 2 周后生效。一 旦用藥 勿 頻繁更換。 作為輔助藥物的標(biāo)準(zhǔn)是：增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用；減少阿片類藥物的毒性反應(yīng)；改善終末期癌癥患者的其他癥狀。 8 【 鎮(zhèn)痛藥物的常見給藥途徑 】 口服給藥法 口服是阿片類藥物給藥的首選途徑。口服具有給藥方便，療效肯定，價(jià)格便宜，安全性好等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于吞咽片劑有困難時(shí)，可經(jīng)舌下給藥。 直腸給藥法 適用于禁食、不能吞咽、惡心嘔吐嚴(yán)重的患者，直腸肛門有損傷時(shí)患者不能經(jīng)直腸給藥。經(jīng)結(jié)腸造口給藥經(jīng)研究與直腸給藥相比，平均有效率為 43％，因療效變化大，影響因素多，有研究者認(rèn)為不能 推廣。 經(jīng)皮膚給藥法 芬太尼透皮貼劑是目前唯一通過透皮吸收的強(qiáng)阿 片 類藥物，適用于慢性中度疼痛或重度疼痛。芬太尼透皮貼劑的不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項(xiàng)與芬太尼注射用藥相似，如果因嚴(yán)重不良反應(yīng)需要停藥時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除貼劑，拮抗劑可用納洛酮 ， 而且還需要較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)控病情，這是由于該藥在皮下脂肪組織內(nèi)可能潴留較長(zhǎng)時(shí)間，停藥后 23 小時(shí)仍然可能測(cè)出血藥濃度。 此外， 芬太尼透皮貼劑 使用后仍 有大量殘留，容易造成濫用 ，用過的貼劑應(yīng) 回收 到醫(yī)院藥房，不 能 隨便遺棄。 舌下含服給藥法 口腔粘膜有豐富的淋巴管和血 管，藥物吸收后直接進(jìn)入體循環(huán)。但目前舌下含服片劑型不多。一般多用于爆發(fā)性疼痛的臨時(shí)處理。 肌肉注射法 水溶性藥物在進(jìn)行深部肌肉注射后，吸收十分迅速。但長(zhǎng)期進(jìn)行肌肉注射治療疼痛，存在血藥濃度波動(dòng)大，加快阿片類藥物的耐藥性，鎮(zhèn)痛效果、維持時(shí)間等不穩(wěn)定。目前多用于急性疼痛時(shí)的臨時(shí)給藥和癌癥患者的爆發(fā)痛時(shí)給藥。不推薦用于長(zhǎng)期的癌痛治療。 靜脈給藥法 38 靜脈注射是最迅速、有效和精確的給藥方式，血漿濃度迅速達(dá)到峰值，用藥后即刻產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但過高的血漿藥物濃度可能會(huì)引起不良反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)外多采用 中心靜脈插管或預(yù)埋硅膠注藥泵，便于連續(xù)小劑量給藥 ， 減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 靜脈注射和肌肉注射起效很快，對(duì)于急性疼痛效果好，這種注射會(huì)有一個(gè)血藥濃度的高峰，在高峰時(shí)患者產(chǎn)生欣快感，但是等到高峰過去，藥效也就基本沒有了。 連續(xù) 皮下注射給藥法 可不經(jīng)過腸道，無藥物的首過效應(yīng)，攝入時(shí)間較口服用藥方式明顯縮短，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快 ，可 24 小時(shí)持續(xù)輸注 。主要用于胃腸道功能障礙、頑固性惡心、嘔吐患者，嚴(yán)重衰竭需要迅速控制疼痛的臨終患者。 第二部分 臨床 技術(shù) 操作 規(guī)范 39 一、 胸腔穿 刺術(shù) 1 【 制定規(guī)范的依據(jù) 】 《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【目的】 常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或?yàn)榱藴p輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。 3 【適應(yīng)癥】 抽液幫助臨床診斷，以明確病因。 放液： 結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者； 肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者； 外傷性血?dú)庑亍? 胸腔內(nèi)注入藥物。 4 【操作方法】 對(duì)精神緊張的病員，在胸穿前半小時(shí)給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因 ，囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動(dòng)。 囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。 可選擇胸部叩診最實(shí)的部位為穿刺點(diǎn)。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合 X 線或超聲波檢查決定。 以 2%碘酊和 70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點(diǎn)肋間的下肋骨上緣注入適量的 1%普魯卡因溶液，深達(dá)胸膜。 左手食指和 中指固定住穿刺點(diǎn)皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗(yàn)。 放液畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，用膠布固定。 5 【注意事項(xiàng)】 放液不要過多、過速，一般第一次不要超過 600ml，以后每次不要超過1000ml，診斷性抽液 50— 100ml 即夠。 穿刺和抽液時(shí)，應(yīng)隨時(shí)防止空氣進(jìn)入胸腔。 術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部 壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立 40 即停止放液，并注射 1∶ 1000 腎上腺素 — 。 二、 人工呼吸術(shù)操作規(guī)范 1 【 制定規(guī)范的依據(jù) 】 《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【目的】 人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動(dòng)或停止時(shí)的急救措施。此時(shí)以借助外力來推動(dòng)隔肌或胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進(jìn)入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進(jìn)而為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造 3 【適應(yīng)癥】 溺水或電擊后呼吸停止。 藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。 外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。 呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴(yán)重的周期性麻痹等。 顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。 麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強(qiáng)烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。 4 【方法】 術(shù)前措施：施術(shù)前應(yīng)迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。 口對(duì)口人工呼 吸法：此法簡(jiǎn)單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量 (每次約 500— 1000ml)，而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺，識(shí)別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時(shí)，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時(shí)進(jìn)行。 操作步驟： ，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。 ，以利吹氣。 (或不用 )，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。 ，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。 ，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動(dòng)作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。 41 ，每分鐘吹氣 14— 20 次。 舉臂壓胸法：此法也是較為簡(jiǎn)單有效的方法。病人潮氣量可達(dá) 875ml，僅次于口對(duì)口呼吸法。 操作步驟： ，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。 (或跪 )在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動(dòng)擴(kuò)大形成吸氣，待 2— 3 秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方 向肋弓部約 2 秒鐘，此時(shí)胸廓縮小，形成呼氣。依此反復(fù)施行。 仰臥壓胸人工呼吸法： 操作步驟： ，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。 ，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。 ，每分鐘按壓 18— 24 次為宜。 俯臥壓背人工呼吸法： 操作步驟： ，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過頭。 ，以手掌貼于患者背部?jī)蓚?cè)肋弓部，拇指向 內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘 18— 24 次。 三、 腹腔穿刺術(shù)操作規(guī)范 1 【 制定規(guī)范的依據(jù) 】 《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【目的】