【正文】 血管等方法止血。內(nèi)出血應(yīng)盡快手術(shù)探查。第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī)【診斷】同一致傷因素造成兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷。兩個(gè)或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。嚴(yán)重休克時(shí)，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導(dǎo)尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準(zhǔn)確定位診斷。一旦病情穩(wěn)定，仍應(yīng)及時(shí)作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。傷后48小時(shí)應(yīng)分階段觀察，傷后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)，首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見原因?yàn)殡p肺嚴(yán)重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時(shí)，尤其前6小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)觀察有無內(nèi)出血，心包填塞或顱腦傷等。應(yīng)注意傷后6小時(shí)內(nèi)的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。12小時(shí)后未急診手術(shù)者，需注意對(duì)隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動(dòng)脈瘤和實(shí)質(zhì)臟器血腫等。警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面?zhèn)Ｑ谏w致命的內(nèi)臟損傷。腦損傷意識(shí)障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高時(shí)對(duì)血壓脈搏的影響使胸腹腔內(nèi)出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細(xì)，切勿顧此失彼。創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)多發(fā)傷的評(píng)估做出診斷后，用AIS及ISS評(píng)分法對(duì)多發(fā)傷記分，以便做出對(duì)傷情嚴(yán)重度預(yù)后等的評(píng)價(jià)。有時(shí)須待手術(shù)發(fā)現(xiàn)才能完成準(zhǔn)確評(píng)分。治療重視創(chuàng)傷急救的“黃金時(shí)刻”。依據(jù)初步診斷，首先針對(duì)最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術(shù)者，爭取傷后1小時(shí)內(nèi)將傷員送上手術(shù)臺(tái)，或在急診手術(shù)室內(nèi)九近緊急手術(shù)。呼吸循環(huán)已停或嚴(yán)重休克通氣障礙等危機(jī)情況者，先行復(fù)蘇擴(kuò)容和改善通氣等應(yīng)急治療，包括胸外和胸內(nèi)心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機(jī)；快速輸血補(bǔ)液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應(yīng)立即急診手術(shù)。體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎。后者切忌盲目，以免加重?fù)p傷。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時(shí)先作暫時(shí)性控制；腹腔大出血時(shí)，亦可在隔上阻斷主動(dòng)脈。不可指望糾正休克后再手術(shù)。大出血時(shí)，輸血補(bǔ)液不敷出，擴(kuò)容只能在迅速手術(shù)的前提下同時(shí)進(jìn)行。術(shù)前準(zhǔn)備從簡。多發(fā)傷手術(shù)宜用全身麻醉。有可疑胸傷時(shí)，無論何部位手術(shù)，全身 37 麻醉前應(yīng)作傷側(cè)胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時(shí)，可兩組同時(shí)進(jìn)行，需及時(shí)重建血供的肢體手術(shù)也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。脊髓減壓等手術(shù)則在胸腹出血制止，血流動(dòng)力學(xué)狀況基本糾正后盡早進(jìn)行。骨盆嚴(yán)重骨折尤其開放性大出血時(shí)無自限可能，應(yīng)先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞，再行其他手術(shù)。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術(shù)前后搬動(dòng)應(yīng)估計(jì)到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫(yī)源性損傷。手術(shù)治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。術(shù)后均應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房全面監(jiān)測和綜合治療，并應(yīng)有完善的整體治療方案。第二十四章 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR一、心臟呼吸驟停的判斷 ； ；；、無脈性電活動(dòng)或心室停搏； 。二、基礎(chǔ)生命支持（ABLS）患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進(jìn)行搶救。A：暢通呼吸道：：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法，應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評(píng)價(jià)時(shí)間不超過10秒）B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應(yīng)立即口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸。：按照按壓：通氣30：2進(jìn)行 ：以胸廓抬起為度 C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。體位：患者仰臥與硬板床上或地上。按壓部位：胸骨下二分之一處。按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個(gè)按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。D：電除顫：單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。[附：現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的步驟和方法]迅速判斷神志：轉(zhuǎn)謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。呼救：一旦初步確定患者無意識(shí)，應(yīng)立即呼叫周圍的人前來協(xié)助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應(yīng)迅速作人工呼吸。方法：（1）口對(duì)口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。吹氣時(shí)間 頻率 按30：2進(jìn)行（2）口對(duì)鼻及口對(duì)面罩呼吸判斷心跳是否存在：觸摸頸動(dòng)脈觸摸時(shí)間不要超過10秒。建立循環(huán)：胸外心臟按壓。[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)；（2）收縮期血壓達(dá)80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤；（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復(fù)；39（5）恢復(fù)自主呼吸；（6）肌張力增加，患者出現(xiàn)掙扎。三、高級(jí)生命支持（加強(qiáng)生命支持）（ACLS）：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。：（1）吸氧：推薦短時(shí)間內(nèi)吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機(jī)正壓通氣。，通常選肘靜脈。、腎功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測定；留置導(dǎo)尿并準(zhǔn)確記錄出入量 給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給要的12倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內(nèi)，必要時(shí)可每隔5～10min重復(fù)給藥。（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復(fù)1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。（2）阿托品：用于心臟停搏和電機(jī)械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內(nèi)給藥，5分鐘可重復(fù)，復(fù)跳后慎用。（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動(dòng)脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時(shí)，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時(shí)，主要起β1和β2受體激動(dòng)作用；劑量為10～20 ug/kg/min時(shí)，α受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動(dòng)β受體，劑量：5～20ug/kg/min。（6）碳酸氫鈉：復(fù)蘇10min、血PH抗心律失常藥（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：～，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。（2）胺碘酮：對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，40 靜注，然后1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，每日不超過2g。[二期復(fù)蘇有效的指征]自主心跳恢復(fù)，可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性、房性或交界性心律。瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)。腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象：（1）意識(shí)好轉(zhuǎn)；（2）肌張力增加；（3）自主呼吸恢復(fù)；（4）吞咽動(dòng)作出現(xiàn)。第二十五章 腦 復(fù) 蘇【一般治療】入ICU、吸氧、側(cè)臥位或仰臥位（頭偏向一側(cè)）去枕，保存呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)氣管切開，留置導(dǎo)尿等。觀察、監(jiān)測各種內(nèi)臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護(hù)，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等?！究刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓】高滲脫水劑：（1）甘露醇：～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時(shí)后可重復(fù)一次，24小時(shí)內(nèi)不超過150g（750ml）。（2）尿素：～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。（3）甘油：口服：首次1～，每4小時(shí)一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復(fù)方甘油250～500ml，1～2次/日。（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。利尿劑：41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。（2）乙酰唑胺：～，2～3次/日，口服7～10天。其它抗腦水腫藥物：（1）糖皮質(zhì)激素：～，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應(yīng)用期間加用H2阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。（2）醛固酮：螺內(nèi)酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日?！镜蜏丿煼ā糠椒ǎ海?）頭部降溫，水槽或冰帽。（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。（3）體內(nèi)降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。降溫要求：（1）及早降溫：力爭在半小時(shí)內(nèi)將體溫降至37℃以下，于數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸降至要求的體溫。（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。（3）足夠的低溫時(shí)間：應(yīng)維持到病情穩(wěn)定、神經(jīng)功能開始恢復(fù)、出現(xiàn)聽覺反應(yīng)時(shí)為止。一般為3～7小時(shí)，最短不少于48小時(shí)。（4）降溫過程要平穩(wěn)，及時(shí)處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。（5）逐漸復(fù)溫：先自下而上的撤離冰袋，應(yīng)保持沒24小時(shí)上升1～2℃為宜?！救斯ざ摺慷撷裉?hào)：氯丙嗪、～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。冬眠Ⅱ號(hào)： mg/kg，%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。亞冬眠：選一至兩種以上藥。注意監(jiān)護(hù)生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB?！靖邏貉醑煼ā俊灸X保護(hù)劑】巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據(jù)血壓及腦電變化調(diào)整滴速。一般用3～5天。苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。其他：皮質(zhì)激素、甘露醇、二甲亞砜等。【改善腦血循環(huán)】解除腦血管痙攣，改善微循環(huán)（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。（2）莨菪類：山莨菪堿20～～，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程?！靖纳颇X營養(yǎng)代謝和蘇醒劑】多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷。（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴?？四X迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。[附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復(fù)并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動(dòng)、腦電圖無電活動(dòng)征象，考慮判斷為腦死亡。[附：終止心肺復(fù)蘇的指征] 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復(fù)蘇以歷時(shí)30分鐘者，而出現(xiàn)下列情形是終止心肺復(fù)蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；（2）對(duì)光反射消失；（3）呼吸仍未恢復(fù)；（4）深反射活動(dòng)消失；（5）心電圖成直線。第二部分技術(shù)操作規(guī)范一、氣管插管術(shù)【適應(yīng)癥】各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時(shí)吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等?！窘砂Y】明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者?！居闷贰柯樽砗礴R、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等?！痉椒ā炕颊哐雠P，頭后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見腭垂（懸雍垂）。沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會(huì)厭而顯露聲門。右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔的插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c(diǎn)】插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端朱起會(huì)厭施行盲探插管。必要時(shí)可施行經(jīng)鼻腔插管，逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30秒，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠密結(jié)痂，影響呼吸道通暢。目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不易超過72小時(shí)，72小時(shí)后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2—3小時(shí)放氣一次。二、機(jī)械通氣【適應(yīng)癥】腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術(shù)、心肺復(fù)蘇等?！居闷贰繖C(jī)械通氣裝置有如下類型：定容型（容量轉(zhuǎn)換型）：能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小，適用于氣道阻力大，經(jīng)常變動(dòng)或無自主呼吸的危重患者。定壓