【正文】 并監(jiān)測血壓。洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：～+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～～。氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。第六章 急性腎功能衰竭急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸堿平衡紊亂。【臨床表現(xiàn)】一、少尿期：－24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2－4周。、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。，易產生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。二、多尿期：少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。三、恢復期：尿量逐漸恢復正常，3－12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數(shù)患者轉為慢性腎功能衰竭?！驹\斷】引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)二、急性腎衰竭可根據數(shù)日至數(shù)周內腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，～(～)或24～72h內血肌酐相對升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點作出診斷?！局委煛?早期一、治療原發(fā)病二、盡早適用利尿劑維持尿量：～25g靜滴，觀察2小時，無效重復使用一次。，觀察2小時。無效加倍使用一次。三、血管擴張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期一、限制入水量二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食三、糾正水、電解質酸堿平衡紊亂四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征： ；，或血肌酐。； ； 。多尿期一、根據血尿素氮調整飲食，遞增蛋白質攝入量。二、調整補充水、電解質。第七章 急性心梗及并發(fā)癥【診斷要點】了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。心電圖改變（導聯(lián)描記）（1）ST段抬高型；①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態(tài)變化：a：數(shù)小時內可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。（2）非ST段抬高型；①典型改變：a：無病理性Q波，ST段壓低≥（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內膜下心肌梗死；b：無病理性Q波，也可無ST改變，僅有T波倒置。②動態(tài)變化：a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復；b：T波改變1～6月內恢復。（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考。心肌酶譜改變：11（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24～48h內恢復正常，敏感度高，特異性不強。（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達高峰（敏感指標），10~14天降至正常。（3）CKMB升高，4h內升高，16～24h達高峰，對早期（心絞痛：胸痛持續(xù)1～5分鐘或15分鐘內，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性STT段和T波變化。急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導S波加深，Ⅲ導Q波顯著，T波倒置。急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查。【并發(fā)癥】乳頭肌功能失調或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，嚴重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內死亡。心臟破裂：比較少見，多起病后1周內出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。栓塞：多見于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。心肌梗死后綜合癥：可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀?！局委煛浚本忍幚恚┙^對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，靜注。監(jiān)測：心電、血壓、呼吸監(jiān)測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。硝酸甘油早期應用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心?？芍碌脱獕汉托膭舆^緩。在起病早期使用美托洛爾等β受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ176。Ⅲ176。房室傳導阻滯、PR間期，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率糾正心律失常：①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復50mg，直至發(fā)作終止或總量達300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復一次，總量②緩慢性心律失常：竇緩心率③房性心律失常：陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量控制休克：根據休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。（1）補充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。（3）血管擴張劑：經上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等。再灌注治療：（1）介入治療：PTCA；支架置入術。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規(guī)’）。（3）緊急主動脈冠狀動脈旁路移植術（CABG）。第八章 AMI溶栓治療常規(guī)【適應癥】持續(xù)性胸痛超過半小時以上，經休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；相鄰兩個導聯(lián)或更多導聯(lián)ST段抬高，同時伴有對應性ST段壓低而無寬大Q波出現(xiàn)者；持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時以內者，或者發(fā)作超過6小時以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現(xiàn)者。年齡無溶栓及抗凝治療禁忌癥者?！救芩ㄖ委煹慕砂Y】一、絕對禁忌癥：近期內（2周內）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。近期內（2周內）做過手術、活檢、流產、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術者。近期內（2周內）有心肺復蘇（體外心臟按壓、心內注射、氣管插管）。經藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍（180/110mmHg）。證實患者有夾層動脈瘤者。有腦血管?。X膜瘤、有出血性腦卒中或半年內有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。對擴容及升壓藥物無反應的休克。妊娠、細菌性心內膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內有血栓者。糖尿病合并有視網膜出血性病變者。出血性疾病或有出血傾向者。1有明顯的肝腎功能障礙及進展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）。二、相對禁忌癥：血小板患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。體質過度衰弱者?！局委煼椒安襟E】一、溶栓術前處理常規(guī)：描記18導聯(lián)心電圖。檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血型、配血。抽取酶學血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CKMB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時間。建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。有明顯心動過緩、AVB的患者，應準備好臨時起搏器。備好起搏器、除顫儀以備應急使用。對冠狀動脈腔內溶栓者，術前做碘過敏試驗，麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗。二、給藥法： 1靜脈法：（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100～150ml，10min內注入。（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。（3）組織型纖溶酶原激活劑（tPA）：，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。冠狀動脈腔內給藥法：在充分術前準備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內緩慢注入冠脈內，如果再通應追加一次?！救芩ㄖ委熀蟮某Ｒ?guī)處理】術后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護72h。每30min記錄全導心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。心肌酶譜：按患者的患病的第1111224h測定CKMB及CPK共9次。觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點、有無血尿等。藥物治療：①術后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。②術后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上?！竟诿}再通的指標】采用血液灌注分級評判和無創(chuàng)評定。血液灌注的分級(TIMI分級)： 0級：無灌注或梗死遠端無血流。Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區(qū)，梗死相關血管中充盈不完全。Ⅱ級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠端的冠狀動脈，但造影劑進入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達到TIMIⅡ級或Ⅲ級者，可評定為冠脈再通。無創(chuàng)評定指標：（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。（3）出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，竇房阻滯或低血壓狀態(tài)。（4）血清CKMB酶峰值提前在發(fā)病的14h內。第九章 心律失常陣發(fā)性室上性心動過速 【診斷要點】（1）有突發(fā)、突止的心動過速的反復發(fā)作史，約2/3見于無器質性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經多可立即終止。（4）心電圖：①出現(xiàn)160～220次/分的PQRST波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認。②QRS波群形態(tài)一般正常?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護。（2）刺激迷走神經法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；②刺激咽喉引吐；③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側）。（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監(jiān)護下注射）。（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，+25%葡萄糖20ml緩慢靜注。（7）預激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復律。心房顫動和心房撲動【診斷要點】（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。（2）多數(shù)患者有器質性心臟病。（3）房顫心律絕對不齊，心音強弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動波。（4）心電圖特征：①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350～600次/分； b：QRS波群形態(tài)正常，RR絕對不齊； c：心室率120～160次/分。②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；b：QRS波群