【正文】 科手術(shù)治療。 ②血管破裂：包括動(dòng)脈主支（髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈）及其分支的破裂?；颊邥?huì)出現(xiàn)腹腔及盆腔內(nèi)出血及血腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失血性休克。 A．原因： 動(dòng)脈本身存在著嚴(yán)重的硬化、狹窄、扭曲； 操作動(dòng)作粗暴。 B．預(yù)防： 術(shù)前對(duì)穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)評(píng)價(jià)； 穿刺方法準(zhǔn)確、規(guī)范，一定要在穿刺針尾部噴血好時(shí)再送入導(dǎo)絲，推送導(dǎo)絲過程中遇到阻力，應(yīng)在X線透視下，緩慢推送導(dǎo)絲或換用帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲； 盡可能選擇小徑鞘管。 C．處理： 密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，必要時(shí)給予補(bǔ)液、輸血及升壓藥物； 分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法； 大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。 ③假性動(dòng)脈瘤：血腫在動(dòng)脈穿刺處與動(dòng)脈腔相通，收縮期血液向管腔流入血腫腔內(nèi)，舒張期血液自血腫腔流入動(dòng)脈腔內(nèi)。穿刺部位可以觸及搏動(dòng)性腫塊，聽診以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普勒檢查可以確診。 A．原因： 穿刺不當(dāng)； 壓迫止血不當(dāng)； 動(dòng)脈鞘過大，造成過大。 B．預(yù)防： 準(zhǔn)確、規(guī)范的股動(dòng)脈穿刺； 正確的止皿方法。 C．處理： 在超聲多普勒指導(dǎo)下，用手或血管壓迫器壓迫股動(dòng)脈破口（瘤頸部），若超聲提示無血液流動(dòng)信號(hào)，加壓包扎24～48h； 瘤腔內(nèi)注射凝血酶等促凝物質(zhì)； 外科手術(shù)治療。 ④動(dòng)靜脈瘺：由于穿刺時(shí)同時(shí)穿透動(dòng)、靜脈，在動(dòng)、靜脈之間形成交通。多在穿刺后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，穿刺部位聽診可以聞及連續(xù)性血管雜音，血管多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈間有相交通的通道。 A．原因： 穿刺點(diǎn)過低，股動(dòng)、靜脈同時(shí)被穿透； 導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈過短，送入動(dòng)脈鞘時(shí)，鞘芯穿透動(dòng)靜脈管壁。 B．預(yù)防： 準(zhǔn)確、規(guī)范的股動(dòng)脈穿刺。 C．處理： 損傷較小的動(dòng)靜脈瘺，可在超聲指導(dǎo)下壓迫，效果不確定； 損傷大的動(dòng)靜脈瘺須外科手術(shù)治療。 ⑤血管閉塞：多發(fā)生于經(jīng)橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈穿刺置管，動(dòng)脈損傷后遠(yuǎn)端血管閉合。穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，超聲多普勒檢查可以確診。 A．原因： 穿刺血管過于細(xì)小； 術(shù)后加壓包扎過緊或時(shí)間過長。 B．處理：部分患者血管閉塞后可以再通，閉塞遠(yuǎn)端肢體可以通過其他血管供血。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血情況，須外科手術(shù)治療。 ⑥血栓和栓塞： A．原因： 穿刺困難、操作時(shí)間過長或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會(huì)導(dǎo)致穿刺針內(nèi)、導(dǎo)絲及鞘管表面形成血栓，血栓脫落后會(huì)隨血流到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈； 在送人導(dǎo)絲及鞘管的過程中，由于操作方法不當(dāng)、動(dòng)作過于粗暴，或動(dòng)脈本身存在著嚴(yán)重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落，引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞； 臥床時(shí)間過長，或加壓包扎過緊、時(shí)間過長，導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞。 B．預(yù)防： 術(shù)前對(duì)穿刺血管認(rèn)真、仔細(xì)的檢查與評(píng)價(jià)； 穿刺前肝素鹽水認(rèn)真沖洗穿刺針、導(dǎo)絲及鞘管； 穿刺方法正確、規(guī)范，手法輕柔，在送導(dǎo)絲有阻力時(shí)，應(yīng)選擇超滑導(dǎo)絲在X線透視下操作； 避免加壓包扎過緊、時(shí)間過長； 囑患者盡早下床活動(dòng)； 高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用抗凝藥物。 C．處理：一般小動(dòng)脈栓塞不需特殊處理；深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗凝治療，避免發(fā)生肺栓塞，如發(fā)生肺栓塞時(shí)，應(yīng)視病情采取相應(yīng)緊急搶救措施。 2．深靜脈穿刺的并發(fā)癥 由于所選擇路徑不同，深靜脈穿刺的并發(fā)癥種類與概率亦不盡相同。常見的并發(fā)癥有出血與血腫、感染、血管損傷、血?dú)庑?、血栓與栓塞。 (1)出血與血腫：由于穿刺方法不當(dāng)、反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致血管分支或周圍組織毛細(xì)血管損傷，誤穿周圍的動(dòng)脈特別是損傷不易壓迫止血的動(dòng)脈，或患者存在凝血功能障礙，會(huì)導(dǎo)致局部出血或血腫，頸部的血腫還會(huì)壓迫氣管和神經(jīng)。預(yù)防的關(guān)鍵在于正確、規(guī)范的操作方法，力爭一次穿刺成功，避免多次、反復(fù)穿刺。股靜脈穿刺發(fā)生的出血和血腫可以壓迫，而嚴(yán)重的頸部血腫則須外科切開引流。 (2)感染：可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)敗血癥。預(yù)防在于操作過程中嚴(yán)格的無菌操作。 (3)血管損傷： ①血管破裂：不同部位的血管破裂可分別引起胸腔、腹腔及盆腔積血，嚴(yán)重時(shí)須靜脈補(bǔ)液及輸血。發(fā)生原因可能有血管腔過于細(xì)小、血容量不足、操作手法粗暴等。預(yù)防措施包括術(shù)前對(duì)血容量認(rèn)真評(píng)估，仔細(xì)辨認(rèn)穿刺針尾部血流速度及顏色，必要時(shí)X線透視下證實(shí)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，再置入鞘管。 ②動(dòng)靜脈瘺：見動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥。 (4)血栓及栓塞：當(dāng)患者存在高凝狀態(tài)、靜脈壓高、臥床時(shí)間過長等情況時(shí)均易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，肺栓塞發(fā)生率明顯增高，應(yīng)注意預(yù)防。血管超聲多普勒檢查可以明確深靜脈血栓形成的診斷。高危患者可以預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗凝治療，出現(xiàn)肺栓塞時(shí)應(yīng)視病情給予相應(yīng)緊急治療。 臨時(shí)心臟起搏器操作規(guī)范一、 適應(yīng)癥：(一) 可逆性的或一過性的嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏等（如藥物過量或中毒、電解質(zhì)失衡、急性心肌梗死、外科或?qū)Ч芟谛g(shù)后等）。(二) 保護(hù)性起搏，潛在性竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯需做外科手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)等手術(shù)及操作者。(三) 反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征（AdamStokes syndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療。(四) 藥物治療無效或不宜用藥物及電復(fù)律治療的快速心律失常，如心動(dòng)過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動(dòng)過速及室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速等給予起搏或超速起搏終止心律失常，達(dá)到治療目的。二、 術(shù)前準(zhǔn)備(一) 藥品消毒用聚維酮碘或碘酊，70％乙醇溶液，局部麻醉藥，1％利多卡因或1％普魯卡因。(二) 器械：穿刺針及靜脈穿刺鞘：雙極臨時(shí)起搏導(dǎo)管，臨時(shí)起搏器。(三) 急救裝置 ：心電監(jiān)護(hù)儀和心臟電復(fù)律除顫器和氧氣、氣管插管等。(四) 知情同意 ：向患者說明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書。(五) 其他 ：備皮，建立靜脈通路。三、手術(shù)方法（一）靜脈途徑：常用鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈，股靜脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。（二） 穿刺方法：6F或7F穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入靜脈鞘管，退出導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入1520cm或右心房后，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進(jìn)入右心室。若應(yīng)用不帶氣囊的臨時(shí)起搏電極，應(yīng)在X線透視下把電極定位于右室。（三） 電極導(dǎo)管定位與固定：心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。記錄到巨大QRS波時(shí)表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入右心室，依起搏圖形QRS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS－T波群，心電軸顯著左偏(LAD) 30176。90176。，V5V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正常或右偏，右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補(bǔ)充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（），在深呼吸和咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。四、 起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)：（一） 起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40120次/分，通常取60次/分80次/分為基本頻率。（二） 起搏閾值：電壓36V。（三） 感知靈敏度：靈敏度值一般為13mV。五、術(shù)后處理(一) 患肢盡量制動(dòng)，平臥位或左側(cè)臥位。(二) 持續(xù)心電監(jiān)測起搏和感知功能。(三) 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(四) 每日檢查臨時(shí)起搏器的電池狀態(tài)，及時(shí)更換電池。(五) 臨時(shí)起搏導(dǎo)線插入部位定期換藥、并檢查穿刺局部及患肢情況，以防止局部感染、出血及靜脈血栓形成。(六) 術(shù)后放置一般不超過7天。六、并發(fā)癥預(yù)防及處理（一） 心臟穿孔、心臟壓塞 臨時(shí)起搏導(dǎo)線為雙極導(dǎo)線，較硬。在植入時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，在影像下無障礙送管。尤其在心臟擴(kuò)大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更應(yīng)小心。另外導(dǎo)線到位后，避免張力過大，引起心臟穿孔。一旦發(fā)生穿孔，可在X線和心電監(jiān)測下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整導(dǎo)管位置。同時(shí)做好心包穿刺的準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)手術(shù)修補(bǔ)。（二） 導(dǎo)管移位 臨時(shí)起搏導(dǎo)線頭端為柱狀電極，植入后容易發(fā)生導(dǎo)線移位。植入術(shù)中應(yīng)固定牢靠、張力合適。張力過大及過小均可引起移位。若經(jīng)股靜脈穿刺途徑，則穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。其他血管途徑植入也應(yīng)減少活動(dòng)，以臥床休息為主。若發(fā)生導(dǎo)線移位，應(yīng)在X線透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置。（三） 下肢靜脈血栓形成 股靜脈穿刺后由于患側(cè)下肢制動(dòng)，加上導(dǎo)管對(duì)血管的堵塞和刺激作用，容易形成患側(cè)下肢的靜脈血栓。因此對(duì)于預(yù)計(jì)臨時(shí)起搏器放置時(shí)間較長的患者及有高凝狀態(tài)的患者，避免股靜脈穿刺途徑，或者盡可能縮短臨時(shí)起搏時(shí)間?？蛇M(jìn)行患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給予低分子肝素抗凝治療。一旦發(fā)生患側(cè)下肢靜脈血栓，患側(cè)肢體應(yīng)制動(dòng)，行靜脈溶栓及抗凝治療。切忌拔除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，此舉可引起血栓脫落引起肺栓塞。（四） 閾值增高由于電極周圍心肌組織炎癥、充血、水腫或缺血，或者電極導(dǎo)線微移位，使起搏閾值增加?？商岣咻敵鲭妷?，如仍無效，則需調(diào)整導(dǎo)線位置或從其他血管途徑重新置入新的臨時(shí)起搏導(dǎo)線。胸腔穿刺置管術(shù)適應(yīng)癥 適應(yīng)癥應(yīng)該是腫瘤等原因所致的反復(fù)持續(xù)出現(xiàn)的大量胸水患者且沒有明顯的粘連、包裹或分隔，胸水一兩次根本抽不凈，而且會(huì)持續(xù)生成或者需要反復(fù)穿刺沖洗注藥的患者，可以減少穿刺次數(shù)從而減輕患者的痛苦。禁忌癥 病情垂危者；有嚴(yán)重出血傾向者；頑固性咳嗽；(操作前應(yīng)查血常規(guī)、止凝血時(shí)間)三 操作步驟胸水超聲定位明確穿刺部位以及局部有無包裹粘連分隔等；常規(guī)皮膚消毒，帶無菌手套，鋪巾；2％利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜腔；持穿刺針（y型）沿麻醉點(diǎn)進(jìn)針至回吸有胸水流出。通過穿刺針針芯置入導(dǎo)引鋼絲（彎頭朝前）深度彎頭超過穿刺針針尖即可，不要過深以免導(dǎo)絲打折，固定導(dǎo)絲不動(dòng)拔出穿刺針；沿導(dǎo)引鋼絲置入擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，注意力度適當(dāng)，不要采取暴力，拔出擴(kuò)皮器。沿導(dǎo)絲置入靜脈留置軟管，深度10－15厘米均可，寧深勿淺，因?yàn)榭梢灾饾u往外拔管以利于引流，膠貼固定；胸穿前要和患者溝通，盡量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知，因?yàn)槲乙娺^有的醫(yī)生叫患者忍著不咳嗽，最后患者實(shí)在忍不住時(shí)突然劇烈咳嗽導(dǎo)致氣胸。四、注意事項(xiàng)：術(shù)前最好能完善胸部X線及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床邊核對(duì)胸片和病人的定位點(diǎn)，這樣可以避免定位錯(cuò)位時(shí)造成的嚴(yán)重后果。消毒、鋪巾、戴手套后，局麻前要再次觸摸肋骨的位置，確定穿刺點(diǎn)。下一肋上緣進(jìn)針很重要；但肋間隙中間也是可以的。“垂直進(jìn)針”是相對(duì)的，病人往往倒座在木椅上并不是筆直的，需要把針尾抬高一點(diǎn)才是真正的垂真進(jìn)針；當(dāng)手下感覺穿刺受阻，穿刺針可能刺到骨頭，此時(shí)可退針至皮下，微微調(diào)整穿刺方向后再繼續(xù)進(jìn)針。注意用擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚，若不擴(kuò)皮，軟管穿進(jìn)去后因皮膚緊縮，容易出現(xiàn)引流不暢。新手穿刺時(shí)一定要謹(jǐn)慎，進(jìn)針深度不可太深；如抽不出胸腔積液，需及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師接手。局麻進(jìn)針及穿刺進(jìn)針時(shí)，均應(yīng)邊進(jìn)針邊回抽。電動(dòng)吸引器操作規(guī)范目的：描述電動(dòng)吸引器的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護(hù)。范圍：適用于電動(dòng)吸引器的操作。規(guī)程：【準(zhǔn)備工作】檢查吸引器各項(xiàng)工作性能是否正常，各附件是否齊全，各部件是否完好。開電源開關(guān)，檢查吸引壓力是否合適。【操作方法】打開吸引器開關(guān)，將一次性鼻導(dǎo)管插入鹽水中試壓，充分濕潤后將導(dǎo)管緩慢經(jīng)鼻插入患者氣道約15～20cm.反復(fù)抽吸，待口腔、咽喉、氣管等分泌物或誤吸物吸出后，用生理鹽水盥洗。操作時(shí)動(dòng)作宜輕柔，若患者出現(xiàn)嗆咳或嘔吐等反應(yīng)立即停止操作。使用完畢，關(guān)電源開關(guān)，斷開電源，引流瓶內(nèi)污物按規(guī)定消毒處理。【日常維護(hù)】定期開機(jī)檢查，各項(xiàng)功能是否正常。壓力是否達(dá)到設(shè)定要求。如果機(jī)器有故障，應(yīng)及時(shí)報(bào)修。定期清潔各管路，如管路有破損應(yīng)及時(shí)更換。定期檢查泵油位，并及時(shí)換油或注油到油位線?！咀⒁馐马?xiàng)】電源必須可靠接地。按順時(shí)針方向旋緊負(fù)壓調(diào)節(jié)閥，用手指或滴管膠皮頭堵塞吸氣口，或折疊并捏住吸引軟管道。開啟吸引器開關(guān)。機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)，真空表上指針將迅速上升至極限負(fù)壓值；放開吸入口。以上情況說明管路連接正確。堵住吸入口，開啟吸引器開關(guān)，調(diào)節(jié)負(fù)壓調(diào)節(jié)閥（負(fù)壓調(diào)節(jié)閥順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)負(fù)壓增加）來控制吸引所需要的負(fù)壓值，~極限負(fù)壓值范圍內(nèi)變化。使用中要經(jīng)常注意液瓶中的液位的高度，目測貯液瓶液面高度，及時(shí)倒空清理。設(shè)備不使用時(shí)應(yīng)放在干燥、清潔的地方，定期（一般情況下為半年）開機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)一次。如果空氣過濾器吸入泡沫或塞滿塵埃，將導(dǎo)致濾膜由淺變黑，吸力明顯減小或消失，應(yīng)及時(shí)替換空氣過濾器?？諝膺^濾器需要經(jīng)常更換，并集中銷毀。注油換油前，必須斷開電源由專業(yè)人員進(jìn)行。呼吸機(jī)操作規(guī)范目的：描述呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護(hù)。范圍：適用于呼吸機(jī)的操作。規(guī)程：【適應(yīng)癥】。、心肺復(fù)蘇?！窘砂Y】沒有絕對(duì)禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率?！竞粑鼨C(jī)的基本類型及性能】1.定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。2.定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達(dá)到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）3.