【正文】 缺血后內(nèi)膜壞死的脫落導(dǎo)致的小量出血。防止感染即可避免嚴(yán)重后果。子宮肌瘤栓塞后排出或部分排出，常見于粘膜下子宮肌瘤，表現(xiàn)為與月經(jīng)相關(guān)的盆腔疼痛，一旦發(fā)生常需要婦科處理。短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)，發(fā)生率為12%（014%），大于45歲的患者發(fā)生率會(huì)更高?？赡苁锹殉踩毖妥訉m和卵巢之間的激素相互作用中斷等有關(guān)，其中子宮動(dòng)脈卵巢支的處理對(duì)卵巢的影響尤為重要。由于誤栓后無法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。肺栓塞：罕見，主要發(fā)生于栓塞治療后第35天。原因不明，可能與患者高凝狀態(tài)，或子宮肌瘤較大壓迫周圍靜脈造成血栓形成所致?？梢栽谛g(shù)后使用抗小板凝集藥物預(yù)防血栓形成。 術(shù)后處理：術(shù)后主要止痛和應(yīng)用抗生素預(yù)防感染十、全腦血管造影操作規(guī)范 適應(yīng)癥 顱內(nèi)血管性病變 （1） 出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、頸動(dòng)脈海綿瘺、Galen靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)靜脈血管畸形。 （2） 缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動(dòng)脈狹窄（大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基地動(dòng)脈狹窄），顱內(nèi)靜脈或靜脈瘺血栓形成，煙霧病。 2． 顱內(nèi)腫瘤、腦膜瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質(zhì)瘤。 頭頸部血管性腫瘤 鼻咽纖維血管瘤、頸動(dòng)脈體瘤。 禁忌癥 病人情況極為虛弱，嚴(yán)重心、肝、腎功能損害。 碘過敏或過敏體質(zhì)。 妊娠3個(gè)月以內(nèi)（相對(duì)禁忌癥）。 穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊（相對(duì)禁忌癥）。術(shù)前準(zhǔn)備 建立完整的病歷檔案，進(jìn)行全面體檢與系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 術(shù)前準(zhǔn)備 包括備皮，術(shù)前談話，交待危險(xiǎn)性與可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥，常規(guī)化驗(yàn)，出凝血時(shí)間檢查，肝、腎功能等。 器材準(zhǔn)備 （1） 數(shù)字減影血管造影劑：要求有適時(shí)顯影、減影、放大、測量與錄像功能，最好有三維成像功能。 （2） 穿刺針。 （3） 引導(dǎo)導(dǎo)絲。 （4） 導(dǎo)管鞘。 （5） 造影導(dǎo)管：多采用不透X線的聚乙烯制成，末端為錐形，有端孔，呈直形或“J”形、獵人頭形，二通開關(guān)。 （6） 高血注射器及連接管：腦血管造影一般壓力為150psi（磅/平方英寸）。 （7） 加壓輸液袋。（8） 造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。 注射劑量： 頸總動(dòng)脈 8ml/s 總量 12ml 頸內(nèi)動(dòng)脈 6ml/s 總量 9ml 頸外動(dòng)脈 3ml/s 總量 5ml 錐動(dòng)脈 5ml/s 總量 7ml 術(shù)中 （1） 局部麻醉，1%利多卡因510ml穿刺部位局部浸潤麻醉，不合作者或危重病人神經(jīng)安定麻醉或氣管插管全身麻醉。 （2） 是否肝素化應(yīng)酌情而定，肝素1mg/kg，稀釋后靜脈注射。 （3） 是否行控制性低血壓，酌情而定。 （4） 加壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接管。 （5） 監(jiān)護(hù)脈搏、呼吸、血壓、必要時(shí)直接監(jiān)測動(dòng)脈壓（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）。 術(shù)后 監(jiān)護(hù)室觀察 （1） 監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神經(jīng)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 （2） 觀察穿刺點(diǎn)有無出血，腳背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，肢體顏色，有無疼痛。 （3） 預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。 （4） 抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。 （5） 酌情行控制性低血壓。 （6） 6h后進(jìn)食，臥床24h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)。操作方法及程序 病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測量標(biāo)記（直徑10mm鋼球），固定四肢。 會(huì)陰部消毒。上至肚臍、下至雙股中部。 鋪無菌單。 右（左）股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，在腹股溝韌帶下2cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，用1%利多卡因510ml左局部浸潤麻醉，用三角刀片將穿刺點(diǎn)皮膚切開2mm。 術(shù)者左手中、示指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，右手持穿刺針逆血流方向與皮膚成45o角，采用seldinger技術(shù)穿刺插入導(dǎo)管鞘，從導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通開關(guān)連接回抽見動(dòng)脈血，確定無誤后，將動(dòng)脈加壓輸液管連接在導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通連接管，慢慢滴入生理鹽水，并用無菌膠布固定導(dǎo)管鞘。 在電視監(jiān)視下（或?qū)Ч軆?nèi)插入導(dǎo)絲），將造影導(dǎo)管送入股動(dòng)脈→髂外動(dòng)脈→髂總動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→胸主動(dòng)脈→主動(dòng)脈弓，采用“定向旋轉(zhuǎn)”手術(shù)，分別將導(dǎo)管插入左右頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈進(jìn)行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩側(cè)甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。 完成造影后，左手示、中、環(huán)三指摸準(zhǔn)穿刺點(diǎn)上下，在右手拔出導(dǎo)管鞘的同時(shí)，左手緊緊壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，持續(xù)1520min，松開壓迫見穿刺點(diǎn)無出血后，用無菌紗布覆蓋并加壓包扎。外加沙袋壓迫局部。持續(xù)68h。 手術(shù)后并發(fā)癥 穿刺部位。血腫、血管損傷后閉塞、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺（AVF）。 導(dǎo)管或?qū)Ыz。導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜下夾層，甚至導(dǎo)致血管閉塞。導(dǎo)管或?qū)Ыz在血管內(nèi)折斷，導(dǎo)致打結(jié)、折曲。 顱內(nèi)并發(fā)癥。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞（加壓輸液進(jìn)入），顱內(nèi)出血。 造影劑過敏。十一、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范 適應(yīng)證，行姑息性膽道引流。（包括良性和惡性病變）。，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。禁忌證，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者。，Casoni試驗(yàn)陽性，疑為肝包蟲病者。手術(shù)步驟:.2穿刺膽道:在右季肋處穿刺,一般使用1820G的針(比火柴桿細(xì)),刺入約10幾厘米,撤除穿刺針,擴(kuò)張穿刺途徑(有火柴桿粗細(xì))術(shù)中注意事項(xiàng)，可將穿刺針的針尾向頭側(cè)傾斜10176?！?5176。，使針尖進(jìn)入膽管后略向下傾斜，便于導(dǎo)絲沿膽管順利向下，進(jìn)入狹窄的遠(yuǎn)端或十二指腸，如平行進(jìn)入或針尖向上，導(dǎo)絲易碰到對(duì)側(cè)管壁而卷曲或?qū)Ыz向上并可進(jìn)入左側(cè)肝管。，但有時(shí)導(dǎo)絲仍可通過梗阻端進(jìn)入十二指腸，如導(dǎo)管不能通過梗阻時(shí)，可先行近端引流5～7日，使膽道內(nèi)感染引起的炎性水腫消退后再插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管到梗阻遠(yuǎn)端。，每日用5～10ml生理鹽水沖洗1～2次，每3日更換導(dǎo)管一次。長期置管有發(fā)熱時(shí)，表示導(dǎo)管有淤塞或移位，需更換導(dǎo)管。一般經(jīng)引流10～14日后，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)已形成一大于導(dǎo)管的肉芽通道，如導(dǎo)管脫落，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)在24小時(shí)內(nèi)再插入導(dǎo)管。脫管有四種情況：① 術(shù)后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動(dòng)，使引流管不能完全留于膽管腔內(nèi)，表現(xiàn)為通而不暢；② 管脫入肝實(shí)質(zhì)；③ 管脫入腹腔；④ 固定不牢，或被病人誤拔?！　轭A(yù)防脫管，可在置管時(shí)設(shè)法將套管深入膽管內(nèi)3～4cm，在沒有導(dǎo)絲穿入膽管時(shí)，不急于將套管直插膽管。因此時(shí)膽管結(jié)石阻塞或角度較小，套管可能順原針道進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，需注入造影劑后，膽道較穿刺前擴(kuò)張、增粗、結(jié)石松動(dòng)、角度增大，再緩慢插入套管，方易深入膽管腔。術(shù)后護(hù)理及觀察 1. PTCD術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流出少量的血液是正?，F(xiàn)象，不必緊張；術(shù)后引出的膽汁等引流物質(zhì)，是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性。 2. 術(shù)后至少臥床休息6小時(shí)，宜采取半臥位，有利于膽汁的引流，嚴(yán)密觀察生命體征，定時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸和血壓，準(zhǔn)確記錄液體出入量。加強(qiáng)巡視，多詢問病人，觀察病人腹部癥狀和體征的變化，防止內(nèi)出血及膽漏的發(fā)生。 3. 引流管的護(hù)理：保持引流管固定，通暢，防止扭曲、阻塞、脫落，定時(shí)擠壓管腔以利于液體流出，妥善固定引流管及引流袋， 3d更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流，引流液超過袋中一半時(shí)即應(yīng)放出。搬動(dòng)病人時(shí)先夾住引流管。 4. 做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育：如從引流管側(cè)上下床，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大，避免將引流管拉脫，定時(shí)檢查引流管，防止管道打折。 5. 觀察引流液的顏色、量、性狀。引流是PTCD關(guān)鍵，正常每日膽汁引流量約500—800ml。臨床使用的一次性引流袋因引流液的濃度、性質(zhì)不同，量的估計(jì)與量具體測量值相差較大，因此，應(yīng)將袋中引流液引入量杯中，準(zhǔn)確計(jì)量。引流液量逐漸減少，可能有以下情況：1：引流液的量減少，顏色變金黃色，混濁減輕，提示病情向好的方向發(fā)展，可能由于局部炎癥控制，膽道狹窄改善，膽管部分或完全通暢。2：引流急驟減少或停止，并發(fā)右上腹疼痛，發(fā)熱，排除引流管受積壓、扭曲后，可用生理鹽水沖管后回抽。若回抽物為膽汁，一般可能是引流管開口緊貼膽管壁，調(diào)整引流管位置即可。若回抽物為混濁液或黃白色膿液，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行抗炎治療。6. PTCD管的沖洗：PTCD術(shù)后早期因膽汁的濃度較高，出血的存在和血塊的形成，極易造成引流管阻塞，因此按醫(yī)囑要求，術(shù)后應(yīng)用生理鹽水加慶大霉素沖洗引流管：① 注意嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作宜輕，沖洗液緩慢注入，防止因用力過猛，膽道壓力增高，膽汁逆流入肝內(nèi)膽總管，引起肝內(nèi)膽管阻塞。 ② 沖洗方法按無菌操作將沖洗液由引流管緩慢注入后回抽，直至無液體抽出后接引流袋。③出血停止前，每天沖洗4—6次，在引流液變清黃后，每天沖冼1—2次，1周以后隔日沖洗1次。 7. 傷口的護(hù)理：保持傷口清潔干燥，每天更換一次敷料，有滲出時(shí)要及時(shí)更換，更換傷口敷料時(shí)要保持無菌，防止傷口感染。 8. 并發(fā)癥的觀察：并發(fā)癥主要有膽道出血、逆行膽管感染，導(dǎo)管堵塞和脫出。所以要求密切觀察引流液的顏色和有無腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。 十二、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù) 【適應(yīng)證】 1．盆腔腫瘤外科手術(shù)前輔助性栓塞和姑息性治療栓塞 2．盆腔臟器外傷性出血和手術(shù)后出血； 3．分娩后大出血； 4．骨盆骨折大出血； 5．盆腔臟器的血管性疾病。 【并發(fā)癥】 主要是過度栓塞引起的臟器組織壞死、臀部劇烈疼痛等，選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┒嗫杀苊狻?【注意事項(xiàng)】 1．導(dǎo)管應(yīng)盡可能超選擇性地插入損傷出血?jiǎng)用}或病變臟器的供血?jiǎng)用}分支，萬一超選擇性插管有困難，也應(yīng)盡可能使導(dǎo)管尖端超過髂內(nèi)動(dòng)脈后干開口處，以免引起臀部劇痛。 2．髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞一般不采用無水乙醇、丁氰脂等液態(tài)栓塞劑，因其有引起臟器缺血壞死的危險(xiǎn)。但對(duì)毛細(xì)血管瘤、動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}能夠作超選擇性插管時(shí)，亦可選用。